美稱韓亞空難飛行員犯錯近30次 救援亦存失誤

國際新聞京華時報 2014年06月26日 02:30 A-A+
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　　6月24日，在美國首都華盛頓，國家運輸安全委員會負責人克裏斯托弗·哈特出席聽證會後舉行記者會。新華社發

　　美國國家運輸安全委員會24日發佈去年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調查報告，認為客機飛行員多次犯錯是事故發生的重要原因，其中比較嚴重的是他們過度依賴自動飛行系統、沒有實時監控飛機航速等。報告還對失事客機自動油門的複雜性提出質疑。

　　□飛行員失誤

　　依賴自動系統但缺乏了解

　　韓亞航空214航班去年7月6日在舊金山機場降落時失事，致使3名中國女中學生遇難、180多人受傷。美國國家運輸安全委員會6月24日就調查結果舉行聽證會。

　　調查認為，客機飛行員雖然擁有豐富飛行經驗，但在降落前的最後14英里（約合22.5公里）飛行中犯下大大小小20至30個錯誤。

　　例如，飛行員沒按航空公司規定在降落過程中大聲喊出客機的實時高度、速度以及他們採取的飛行動作。飛行員也沒有密切留意飛機的航速，而是想當然地以為自動油門系統會維持安全降落所需的速度。

　　214航班的機長李江國（音譯）當時正在從執飛空中客車A320客機向執飛214航班的波音777客機“過渡”，缺乏駕駛這一型號客機的經驗。調查人員認為，李江國並不完全清楚自動油門如何運作，不知道這一系統並不會在所有情況下都維持自動航速。

　　調查人員説，空難當天舊金山機場的降落引導系統出現故障，飛行員在降落時關閉了自動駕駛系統。

　　降落過程中，由於客機高度突然攀升，李江國將油門調整至“空閒模式”，以為自動油門系統會自行恢復航速。調查負責人比爾·英格利希解釋，在自動駕駛系統關閉的情況下，處於“空閒模式”的自動油門系統不會控制速度。

　　坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時剛剛獲得指導飛行的資格，他並沒有發現李江國的操作失誤。當客機高度過低時，李江國試圖拉起客機，但“空閒”的自動油門並沒有如他預期那般帶來推力。

　　發現問題未及時作出調整

　　客機上的另一名飛行員發現飛機高度下降速度過快，但沒有立即作出提醒。飛行員們發現降落出現問題時沒有立即放棄降落，當他們最終決定復飛時為時已晚。214航班的機尾撞上舊金山機場跑道起點處一段海堤並斷裂，機身在跑道上滑行打轉並起火。

　　運輸安全委員會負責人克裏斯托弗·哈特説，調查表明，飛行員必須能完全了解並駕馭自動系統，而不是過於依賴它們。他説，“飛行員必須永遠掌握控制。”

　　哈特還對飛行員的培訓計劃表示質疑，認為失事飛機駕駛員缺乏手動控制飛機降落的訓練。

　　調查負責人英格利希説，韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動系統”，包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動系統。

　　不過，運輸安全委員會的報告同時列出多個可能導致空難的原因，包括飛行員疲勞以及時差因素。

　　□救援失誤

　　消防員缺乏經驗未經訓練

　　在救援行動方面，運輸安全委員會指出，214航班上99%的乘客和機組人員倖存，而且98%的機上人員自行逃生。哈特説，在逃生過程中，機組人員的勇敢行為“令人欽佩”。

　　不過，運輸安全委員會説，參與救助起火客機需要專門技能，但空難後趕到現場的舊金山消防員們沒有在機場參與救援的經驗，也沒有經過專門訓練。

　　消防和救援人員在90分鐘內運送超過300人，包括把192人送到當地醫院。但救援人員並未及時發現一名倒在地面上失去知覺的中國學生，致使她兩次遭到消防車碾軋，不幸遇難。

　　運輸安全委員會的調查人員在詢問目擊者後認為，兩名遇難的中國學生在客機降落過程中沒有係安全帶，被甩出機艙遇難。

　　□系統問題

　　系統太複雜波音説明不夠

　　報告還指出，沒有發現失事客機上的操控系統和警告系統出現故障，但是系統過於複雜且波音公司的相關説明不夠明確，可能與事故發生有關。

　　“自動系統按照設計正常工作，但飛行員沒有完全明白自動系統會做什麼、不會做什麼，”運輸安全委員會負責人克裏斯托弗·哈特説。按他的説法，飛行員對這一系統的理解出現了偏差。

　　運輸安全委員會資深飛行安全調查員羅傑·考克斯説，如果把自動油門系統設計為能夠在“空閒模式”下也自行開啟，可能可以避免事故發生。

　　根據調查結果，運輸安全委員會建議波音公司研究改進波音777客機的控制系統，確保飛機在飛行全程都可以保持所需的航速、高度、發動機推力等。委員會認為，波音公司和韓亞航空應該修訂訓練手冊，更清楚地説明自動油門如何工作。

　　另外，運輸安全委員會建議美國聯邦航空局重新審查波音777客機的自動油門系統如何控制航速，以改進現有系統或為以後的系統提供借鑒。

　　“波音777是現役最複雜和最自動化的飛機之一，”運輸安全委員會負責人哈特説，“但是，自動系統越複雜，確保飛行員能夠正確了解系統的難度就越大”。

　　□反應

　　韓亞已重設安全管理架構

　　針對24日公佈的韓國亞洲航空公司214航班空難調查結果，這家韓國航空運營商表示接受調查結果，已經根據美國國家運輸安全委員會的部分建議作出整改。

　　韓亞航空在聲明中説，“美國國家運輸安全委員會向韓亞航空作出了4項訓練建議，韓亞航空方面已經全部落實”。

　　韓亞航空表示，“自從去年7月的事故發生後，韓亞航空自身已經加強了機組訓練和評估，強化飛行教官培訓，加強機組資源管理培訓，重新設計我們的安全管理架構。作為計劃的一部分，我們還聘請了具有廣泛國際經驗的安全專家秋吉山村，作為我們負責安全的高級執行副總裁。”

　　不過，韓亞航空再次指出，波音公司在飛機設計方面存在疏失。

　　波音否認自動系統存隱患

　　美方報告對失事客機自動油門的複雜性提出質疑。波音公司對此表示“不認同”，認為沒有證據支持相關結論。

　　波音公司説，將仔細研究運輸安全委員會的建議，但任何潛在調整必須考慮到可能導致預期外結果的可能性。

　　“我們需要指出，波音777客機有著極其優秀的安全記錄，這一記錄基於多年的安全飛行，”這家飛機製造商在一份聲明中説。

　　波音777客機是現階段各國航空公司使用最為普遍的長程寬體客機之一，在韓亞空難前從未發生過致死事故。

　　波音公司説，自動飛行系統在各型號波音777客機上有超過2億小時的飛行記錄，完成超過5500萬次安全降落。

　　韓國交通部或進一步調查

　　韓國國土、基礎設施和交通部官員説，該部可能要求進行額外調查，以確定空難中是否存在人為失誤以及違反相關監管規定的行為。

　　“我們首先要看美國國家運輸安全委員會的最終報告，”國土、基礎設施和交通部航空政策部門一名官員説。按這名官員的説法，韓方有望于下月獲得這份最終報告。

　　“我們可能需要自行進行調查，”這名官員説，“如果調查發現任何違反法律或規定的行為，政府會懲罰相關責任人。”

　　本版據新華社京華時報記者平亦凡