2009年4月，國務院發佈關於深化醫藥衛生體制改革的意見，其中包括五項重點任務：加快推進基本醫療保障制度建設；初步建立國家基本藥物制度；健全基層醫療衛生服務體系；促進基本公共衛生服務逐步均等化；推進公立醫院改革等。

從當初藥品代理制度的“以藥補醫”，到如今的“以藥養醫”乃至“以藥腐醫”，醫藥捆綁在一起成了老百姓“看病貴”的主要原因之一。

從藥品“三統一”到零差率銷售

從2006年起，寧夏組織實施了以省為單位、以政府為主導的醫療機構藥品統一招標、統一價格、統一配送的“三統一”政策。這項率先在全國推行的政策也是寧夏實施醫療衛生體制改革的先行軍，據自治區衛生廳醫改處處長王維成介紹，目前，寧夏實施的“三統一”政策已遍及全區64家縣級以上的公立醫院。

2012年，自治區又出臺了《寧夏回族自治區關於加快推進縣級公立醫院綜合改革的指導意見》（以下簡稱《意見》），將破除“以藥補醫”機製作為縣級公立醫院改革的關鍵環節。《意見》提出從2012年10月1日起，寧夏全面取消全區縣級公立醫院藥品加成費用，作為試點階段，實行零差率銷售。據自治區醫改辦相關負責人張順倩介紹，29家縣級公立醫院于2012年12月16日前全部取消藥品加成。

張順倩告訴記者，先從縣級公立醫院取消藥品加成，緩解基層“看病貴”的問題，主要是逐步引導老百姓在基層就醫，做到“小病不出鄉”，大醫院應當凸顯其解決疑難雜症的特點。

百姓省錢，政府買單

針對全區29家實行基礎藥品“零差率”銷售的縣級醫院，自治區決定在新的補償辦法未出臺前，先按照補償範圍內的藥品加成費用“取消多少，補償多少”的原則，分別由醫療保險基金和財政資金對醫院給予補償。也就是説，老百姓在縣級以下公立醫院看病買藥省下的這筆錢，最終由政府買單。

自治區衛生廳醫改處2012年度的工作報告顯示，截至2012年底，寧夏全區222個機構實施基本藥物，中標藥品配送到位率86.56%，基藥30天、非基藥60天按時回款率100%，零差率銷售的基本藥物369種。

村衛生室使用國家基本藥物目錄藥品品種80-120種，鄉鎮衛生院使用國家基本藥物目錄藥品品種200-240種，各級財政對鄉鎮衛生院、村衛生室基本藥物零利潤銷售5%補償金額全部落實。

補償機制缺失制約醫療改革

記者採訪了解到，縣級公立醫院取消藥品加成，限制了醫生開大處方，同時基本藥物藥價降低也影響了醫院周邊的一些藥店的藥品價格。不過老百姓買藥雖然便宜了，到醫院看病，卻有了新的怪現象：醫生藥開的少了，檢查開的多了。藥品零差率銷售導致醫院的利潤減少，開檢查單，成了醫院盈利的新模式。

今年3月1日起，寧夏將對涉及護理、床位、治療、化驗、檢查、手術等六個類別478項醫療服務項目價格進行結構性調整。據介紹，此次調整逐步提高價格偏低、體現醫務人員技術勞務價值的臨床診療、護理、手術類等醫療服務價格，降低價格偏高、群眾反映較多的檢查、檢驗類等利用儀器設備開展的醫療服務價格。

然而檢查費用降低，病人如何避免做一些原本不需要做的檢查，又成了一個問題。

王維成告訴記者，舊的機制被打破，新的機制要及時建立。而目前的補償機制不到位，也是破除縣級以上公立醫院“以藥補醫”的一大難點。

通過藥品醫院掙不到錢，屆時醫生的工資降低，可能會流失更多的醫療骨幹人才，寧夏的老百姓看病又成了一大問題。王維成認為，醫改最缺的是機制，針對“以藥補醫”的現象而言，補償機制如何完善，是一大問題。[詳細]

2012年12月，江蘇省蘇州市多家公立醫院被曝出，在新醫改取消藥品加成後，要求藥商按照銷售額的5%到20%向醫院返利之事。

這與新醫改的初衷大相徑庭。江蘇省人民醫院院長、南京醫科大學副校長王虹説，新醫改在建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系、完善基層醫療衛生服務體系、實施新基本藥物制度等方面取得了顯著成效。但作為新醫改五項重點之一的公立醫院改革，仍處於試點和摸索之中，尚未取得實質性的進展。

公立醫院的改革，核心就是改變傳統的“以藥補醫”的格局，降低藥品價格，讓老百姓能夠看得起病。蘇州市多家公立醫院向藥商要返點，這部分費用最終還是會被加入藥品價格，由消費者承擔，如此一來，“降低藥品價格”也就成了一句空話。

最近，央視網記者得知，蘇州市多家醫院已經接到通知，要求暫停向藥商要返點的行為。不過有蘇州某公立醫院副院長表示，藥品加成是醫院維持正常收入、保證醫院正常運營的重要組成部分，如今這部分收費被取消，而政府公共財政也沒有對這部分進行補貼，醫院壓力非常大。

在江蘇省衛生廳公佈的2012年所做的20件大事中，開展縣級公立醫院綜合改革試點是重要組成部分。2012年，江蘇省在鎮江市和全省16個縣（市、區）啟動取消藥品加成改革。

據資料顯示，江蘇全省公立醫院收費中，藥品銷售收入佔比達到45%至48%，是醫院的重要收入來源。

根據《江蘇省縣級公立醫院綜合改革試點實施意見》以及《關於全省縣級公立醫院價格綜合改革試點和完善醫保支付方式指導意見》的規定，江蘇試點地區縣級公立醫院藥品實行零差率銷售，醫院補償由醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫療服務收費和政府補助兩個渠道。

在這兩份文件中規定，符合價格管理規定的藥品差價總額，70%-90%通過調整醫療服務價格補償，10%通過醫院提高管理水平自我消化，各試點縣（市、區）人民政府根據當地經濟發展水平和財政能力給予適當補償。

在剛剛結束的江蘇省政協第十一屆一次會議上，有政協委員指出，這實際上是政府在規避自己本應承擔的責任，在加大財政投入和補貼上打太極拳，依然將所有包袱推給醫院和患者，“藥費可能下來了，但是現在的試點醫院裏，醫療服務收費價格都大幅度增長，比如床位費等醫療服務收費價格，已經遠遠超過了省級三甲公立醫院，這是很不正常的。”這位政協委員、某縣級人民醫院院長告訴央視網記者。

江蘇省人民醫院院長王虹表示，現代醫學的快速發展帶來新技術、新材料、新設備在臨床應用上的日益增多，在提升臨床診療水平的同時，也導致醫療費用的剛性增長。而在現行的醫保制度下，一方面因為保障水平較低，部分患者支付能力不足；另一方面因為總額預付制的醫保費用結算方式，又限制了有自付能力的患者自費使用新技術項目。

目前江蘇全省公立醫院在醫療收費中，總價並不高，一位省級公立三甲醫院院長告訴央視網記者，針對每一個具體病例，醫院的收費總額與國內其他地區甚至國外比起來，實際上處於一個比較低的水準，以如此低的收費總額支撐起水平較高的醫療服務，江蘇全省公立醫院系統已經在內部挖潛上下了很大功夫。

即使如此，群眾依然感覺“看病難、看病貴”，根源在於自費支付比例太高。

“打個比方，同樣是200塊錢的醫療項目，國外的醫院在財政補貼以及社會保障體系結算後，向患者可能僅收取10-20元費用，而現在在省內，即使醫院將200塊錢的醫療項目成本壓縮到180元，但是由於財政補貼不到位、社會保障體系不完善，醫院最後必須要向患者收取80-100元。”

這位三甲醫院院長向央視網記者表示，根據江蘇的新醫改方案，政府在財政補貼以及社會保障方面幾乎沒有任何規定，而將原來由藥品加成收費改成醫療服務價格收費，這是一種換湯不換藥的行為，如果下一步不在財政補貼和社會保障投入上下大功夫，新醫改可能很難避免失敗的命運。[詳細]

2009年4月，國務院發佈關於深化醫藥衛生體制改革的意見，包括加快推進基本醫療保障制度建設、健全基層醫療衛生服務體系和推進公立醫院改革等。經過3年來的努力建設，廣州醫改取得了顯著的效果。

今年1月6日，廣東省再次出臺了《廣東省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案》（以下簡稱《方案》），披露今後3年廣東醫改的新措施，其中包括2013年廣東將成立省醫藥管理局，探索公立醫院“管辦分離”的實現形式，逐步取消公立醫院行政級別，另外還將逐步出臺省醫療保險診療常規，遏制醫院亂開大處方、大檢查等等。

3年醫改取得不俗成績

自2009年國務院發佈關於深化醫藥衛生體制改革的意見之後，廣州市很快便審議並通過了《中共廣州市委、廣州市人民政府關於深化醫藥衛生體制改革的實施意見》及其5個配套文件，要求推廣“大醫院帶小醫院”模式，引導居民合理就醫，紓解群眾集中在大醫院看病導致“看病難”、“看病貴”的現實問題。

“看病難得到改善，看病貴得到緩解。”去年8月，廣州市發展改革委主任、廣州市醫改辦主任潘建國就告訴記者，經過3年的努力，廣州醫改取得了不俗的成績。“目前廣州市建成社區衛生服務中心130多所、衛生服務站142個，基層醫療衛生機構對街道的覆蓋率達到98%以上，農村地區每個鎮均設有1所以上鎮衛生院或社區衛生服務中心，1096個行政村設有衛生站，基本實現行政村全覆蓋，居民看病難的問題得到了改善。”潘建國告訴記者。

“另外，居民看病貴的問題也得到緩解，2011年廣州市基層醫療衛生機構人均門診藥品費用和每床藥品費用分別同比下降8.81%和10.37%。”潘建國告訴記者。據他介紹，實施國家基本藥物制度初見成效，除了國家和省基本藥物目錄以外，廣州市還增補了129種藥品實行零差率銷售，加上醫保提高了基礎藥物的報銷比例，使得市民群眾享受更安全更有效更廉價的基本藥品。

醫改新方向：取消公立醫院行政級別

記者了解到，地處粵西的廣東茂名高州人民醫院曾創出了“高州模式”風靡一時，然而“高州模式”並沒有走太遠，在其一夜破産之後，全國公立醫院改革該怎麼走，再次陷入了困局。為了進一步探索公立醫院改革方向，在新頒布的《方案》中就提出，要落實政府辦醫責任，強化公立醫院公益性；合理確定公立醫院(含國有企業所辦醫院)的數量和佈局，嚴格控制建設標準、規模和設備配備；禁止公立醫院舉債建設。

《方案》指出，2013年成立廣東省醫院管理局，結合事業單位改革，探索公立醫院“管辦分開”的實現形式，將政府對公立醫院的行業管理職責和舉辦職責適度分開，逐步取消公立醫院行政級別，各級衛生行政部門負責人不得兼任公立醫院領導職務。另外，探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，公立醫院功能定位、發展規劃、重大投資等事項由政府辦醫機構或理事會確定。建立院長負責制和任期目標責任考核制度，嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入挂鉤。

此外，廣東還將放寬社會資本創辦醫療機構的準入門檻，鼓勵有實力的企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量以及境外投資者創辦醫療機構，鼓勵港澳資本創辦門診部和醫院。

看病貴、看病難仍要大力整改

雖然在2010年-2012年3年間的醫改取得了不俗的成績，但是“看病貴”和“看病難”依舊是居民日常看病面臨的最大困難，記者了解到，在新《方案》中，都有專門針對“看病難”和“看病貴”的醫改措施。

其中，在緩解看病貴方面，《方案》提出，加快全民醫保體系建設，到2015年實現基本醫療保險參保率達98%，並制定省基本醫療保險診療常規，遏制醫院亂開大處方、大檢查，控制醫療費用不合理上漲。

另外，記者還了解到，為了緩解看病貴的難題，廣東將開展“平價醫院、平價診室、平價藥包和平價藥店”建設試點工作，將部分二級醫院設為“平價醫院”，在部分三級醫院設立“平價診室”；在社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院推行“平價藥包”服務，並在2015年底前建設100家藥品平價商店。

而在緩解看病難的問題上，《方案》就提出，到2015年基本實現全省鄉鎮衛生院和村衛生站一體化管理全覆蓋，基層醫療衛生機構達標率達到95%以上，為基層醫療衛生機構培養全科醫生1.5萬名以上。

另外，在備受關注的“大病醫保”方面，《方案》也提出，推廣“湛江模式”，引入保險公司競爭、購買服務、加強信息化建設等方面進一步總結完善，著力提高醫療保障水平。[詳細]

自2012年以來，醫療衛生體制改革的重心逐漸轉移到公立醫院，破除“以藥養醫”機製成為改革的關鍵環節。不少公立醫院已開始紛紛試水醫藥分開，通過降低15％藥品加成、增設醫療服務費降低藥品價格，但全國也有近半數醫院缺席醫藥分開改革，破除“以藥養醫”機制之路依然艱難。

任何一項改革在其推進的過程中都會遇到慣性的阻力，破除“以藥養醫”機制也不例外。起源於上世紀50年代的“以藥養醫”體制，初衷是在政府財力不足而醫療服務價格又受物價局限制的情況下，通過政府放權給醫院藥品加價權的方式，來解決醫院資金不足的方式，養活醫生。經過多年的發展，“以藥養醫”雖然已經弊端重重，加重了患者的負擔，成為醫院賺錢的工具，但對於不少醫院來説，這種快捷的盈利模式已經成為了他們長期依賴的不二選擇。因而，要在短時間內破除這種機制並非易事。

更何況，這項改革涉及到每一個醫務工作人員的切身利益。用醫療服務費代替藥品加成會不會導致醫生收入下降？這是諸多醫院尤其是基層公立醫院的顧慮，關係到醫藥分開改革的成效。在此次醫藥分開的改革中，不難發現，大城市公立醫院相對比較積極，而不少基層醫院卻一直在觀望態度。較之於大城市的公立醫院，基層醫院特別是鄉鎮衛生院，藥品收入比重佔到70％以上。在政府對基層醫院投入不到位的情況下，離開藥品收入，醫院和醫生將面臨生存危機。在這項事關醫院生存問題、醫務人員切身利益的改革面臨，要改革一步到位、全面推進顯然不太現實。

儘管目前一些地方在推進醫藥分開改革時，採取了“一減一補”的模式，通過增加財政投入來彌補公立醫院改革過程中遇到的資金問題和醫務人員工資可能下降問題，但不少地方的補償機制並未到位。舊的“以藥養醫”制度被打破後，新的補償機制又未建立起來，或者補償未能及時到位，這就在客觀上增加了醫院改革的壓力，也挫傷了醫院改革的積極性。

其實，在醫改的整個大環境中，醫藥分開只是撕開了一層薄繭，取消的15％藥品加成只是解決了藥品銷售終端醫院加價賺錢問題，卻未觸及藥品購銷體系中的層層暴利、醫生靠處方拿回扣等問題，因而也難以從根本上解決藥價虛高問題。

要解決看病貴問題，醫藥分開顯然只是第一步。在推行醫藥分開、取消藥品加成之後，更要解決藥品購銷體系、藥品流通過程中的種種亂象，加速藥品流通業整合、加大藥品價格監管力度，進一步推進國家基本藥物制度，這樣才能從前端阻斷醫藥代表的藥品促銷行為，切斷藥品供銷商和醫藥及醫生直接的利益鏈。

不僅如此，更要做好後端的補償機制，確保實施醫藥分開後，醫務工作人員的待遇不下滑。目前增設的醫療服務費雖然可以補償醫藥分開之後醫生的一部分損失，但對於很多基層醫院來説，這可能遠不能彌補醫院的損失，需要政府進一步加大財政的投入。否則，如果改革沒有後續保障制度，醫院在面臨生存危機時，難免藥品下降後，再催生各類天價檢查費。此外，還有進一步完善醫療保障體系，確保患者看病所報銷費用能夠及時報銷，切實減輕患者看病負擔。

醫療體制改革是一項整體工程，破解“以藥養醫”機制、破除看病貴不能單兵突進，在推進醫藥分開制度時，僅僅降低醫藥藥品加價行為、增設醫療服務費顯然不夠，還應從源頭上解決藥價虛高問題，並做好舊制度破除後的補償機制和醫療報銷工作。醫藥、醫院和醫保改革三輪驅動，才能將改革的阻力降到最小，取得改革的成效。[詳細]