近日，國家發改委、衛生部等六部委發佈指導意見，明確引入市場機制，建立大病保險制度。

　　事實上，為了給大病患者“卸包袱”，各地已經開始了一些探索。江蘇太倉市探索利用醫保結余基金購買大病再保險，一年的實踐表明，大病患者的實際報銷比例增加20%到30%以上。

　　自付萬元以上算大病，實際報銷達80%

　　今年62歲的郭明奎，去年因肺癌在太倉市人民醫院做手術，一年下來治療費用達到36萬多元。社保卡即時結算了28萬多元，參加大病再保險後，又報銷了4萬多元。

　　“經過幾年的數據分析，我們發現，每年有200到300人住院醫療費用在15萬元以上，約佔參保人數的5%，實際結報率僅為50%多一點，這種情況下，因病致貧現象還是時有發生。”太倉市人社局局長陸俊説。

　　為此，太倉市人社局曾做過一些探索，試圖解決這個問題。比如不斷提高政策普惠待遇，將城鄉居民醫保籌資標準提高到2011年的人均500元。太倉籌資標準已經相當高，比全國標準高了一倍多，政策範圍內補償比例也很高，而且沒有封頂線，參保率也達到99%，可以説，擴面提標的兩大有效措施的施展餘地已不大。如何把這部分錢花得更好，切實減輕大病患者負擔？經過一番測算，太倉決定引入新機制，建立以基本醫保為主、商業保險為輔的“基本+補充”的大病補充醫保制度。凡是參保人員，醫保目錄外部分和目錄內自付部分總額超過1萬元的部分，均可享受大病補充醫保，並且補助比例分段遞增，上不封頂。

　　實施一年，陸俊發現，實際報銷比例普遍達到80%，按政策範圍內則是100%，惠及全市所有大病患者2604人。尤其是207名總費用在15萬元以上大病患者，實際報銷比例更高，減負的作用更明顯。

　　保險公司以5%的保本微利經辦管理

　　太倉模式最大的特點之一，就是引入商業保險公司經辦管理。商業保險給很多人印像是“參保易，理賠難”，讓它們經辦大病醫保基金，會不會有風險？

　　“不會，我們制定規則，它們只是具體執行，主動權在我們手上。”陸俊説。中標的人保健康江蘇分公司總經理王筍介紹説，經辦管理大病再保險業務，人社局與公司聯合辦公，監控措施很多。

　　去年7月底保險公司和人社局設立聯合辦公室，開發了一個信息系統，並與醫保結算網絡連接。保險公司招聘6名專業人員做駐院代表。駐院代表趙丁逸是一名藥學管理專業大學畢業生，“每週要花三四天時間去駐院巡查，記錄不合理的診療行為。”他説道。

　　經辦經費約佔醫保基金總額的4.5%，扣除賠款支出與各項成本支出後，項目結余率約為5%。“贏得了市場、政府的認同，也産生了合理的經濟效益。”王筍説。

　　保險公司畢竟是營利的，它會不會把錢留給自己，不給參保人理賠？陸俊解釋：“我們和保險公司有個聯合辦公的再保險結算系統，可以實時監控；而且符合再保險條件的，我們事先已掌握，因為他們先要從基本醫保基金報銷。此外，年終我們要考核成本費用，如果結余，超過部分要拿出來作為調劑金，或是鼓勵參與社會醫療救助。沒有結余，由保險公司自負風險。”

　　基金結余的3%足夠大病人群的補償費用

　　提高了報銷比例，卻不用老百姓再額外掏錢，這資金夠不夠用？陸俊説，一年下來，大病補充醫保籌資2168萬元，只相當於全市醫保基金累計結余的3%，已經把大病基本全部兜住，就連外地在太倉的務工人員也不例外。

　　46歲的唐鳳瓊是四川三台人，5年前到太倉打工，加入醫保。去年11月18日，突發腦血管意外，在太倉市第一人民醫院治療。“當時連押金都交不起，借了一些錢住上院。沒想到政府幫我報銷了醫藥費，總共9.8萬多元，報了6.7萬多，再保險又報銷了1.2萬多。”唐鳳瓊連説沒想到：“一個外地來打工的人也能享受當地人的待遇，還請來上海專家會診，實在是太好了。”

　　記者了解到，太倉人均預期壽命達到82歲，老齡化嚴重。與之帶來的問題是，慢性病發病率較高，醫保的支付壓力比較大。從當前看，基本醫保累計結余達到幾個億，但是，隨著老齡化程度的加深，這些資金能不能承受大病再保險的支付壓力？

　　陸俊表示，醫保部門在對前三年大病醫療及保障數據和目前經辦管理現狀，進行詳細測算、分析的基礎上，把保障範圍、待遇水平、籌資標準和經辦管理作為基本要素，分別設定指標要求，保障範圍也是根據本市城鄉居民收入水平設定。

　　保險公司也推出“三位一體”風險管控機制，將病前健康管理、病中醫療管理、病後賠付管理三個環節銜接。加上支付方式的改革、駐院代表的日常巡查、專家的審查，更好控費。