１

　　藥品加成佔醫院收入的“半壁江山”

　　補償不到位，直接影響醫院正常運營和醫務人員積極性

　　公立醫院實行醫藥分開，就是把原來的藥品加成、醫療服務收費和財政投入三個渠道，變成醫療服務收費和財政投入兩個渠道。但是，取消公立醫院藥品加成，由此産生的“缺口”具體如何彌補，未有定論。

　　在北京朝陽醫院，2011年藥品收入是1.5億元，北京友誼醫院是1.2億元。換言之，一旦要求醫院不再“以藥補醫”，醫院就將面臨巨大的缺口。

　　財政投入不足、收入主要依靠藥品，是我國公立醫院共同的尷尬。據不完全統計，全國公立醫院藥品加成所得收入，佔醫院收入的四至五成，越是基層醫院，比例越高。從20世紀90年代以來，政府對於醫院的財政撥款逐年減少。目前，國家財政投入佔醫院總收入的比重平均不足10%。財政撥款與醫院提供公共醫療服務所需的資金之間，相差懸殊。

　　由於藥品加成佔醫院全年總收入的“半壁江山”，取消加成就意味著醫院將有很大的資金缺口。如果補償不到位，直接影響到醫院正常運營和醫務人員的積極性。

　　北京友誼醫院院長劉建説，取消以藥養醫，實行的是先“砍”再“補”，藥品加成“砍”掉了，補償機制還未建起，大家感覺心裏都沒底。為保證醫院的正常運營，應該是先“補”再“砍”。

　　北京朝陽醫院院長封國生強調，合理的補償機制是保證醫療衛生機構正常運行、使其公共服務能力能夠可持續發展的關鍵。

　　實施醫藥分開後，補貼問題一直是橫在公立醫院面前的最大障礙。《北京市“十二五”時期衛生發展改革規劃》明確，取消“以藥養醫”，政府將在7個方面給予醫院全額補償，包括公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔的公共衛生任務，以及保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和支援社區等公共服務經費。

　　一位北京三甲醫院院長認為，實行醫藥分開，需增設藥事服務費。取消藥品加成，提供藥品服務成本沒有得到補償。所謂藥事服務費，就是藥劑師服務價值在醫療過程中的體現。藥劑師的收入，應與服務質量而非藥品提成挂鉤。

　　劉建坦言，取消藥品加成，讓所有醫務人員都有陽光、體面的收入，醫院獲得合理補償，這樣的改革才能持續。

　　清華大學醫療管理中心專聘主任周生來認為，取消以藥養醫，不只是現有醫療體制之下的收入缺口的簡單補償，還應該設計符合市場經濟規律的醫院經濟運行機制。

　　２

　　服務價格回歸成本難度大

　　按病種付費等先進的支付制度，被認為是解決“以藥補醫”問題的良方

　　日前，上海市發改委發佈的《關於規範和調整本市院前急救等部分醫療服務項目和價格的通知》要求，按照國家有關優化醫療服務價格結構要求，對本市部分醫療服務價格進行有升有降的調整，保持醫療服務價格總水平基本穩定。

　　深圳市從提高門診診金和住院診查費入手，平均每門診人次提高診金12元，平均每住院床日提高住院診查費37元。其中，三級醫院門診診金提高14元，診查費提高43元。增加的部分也不需要患者自掏腰包，而是由統籌賬戶支付，並通過按病種“定額包乾”的方式來進行費用的控制，避免出現“大檢查單”的情況。

　　“醫改目前唯一沒動的就是醫療服務價格。”周生來説，要真正解決“以藥養醫”的問題，首先必須進行醫療價格的深刻改革。價格問題是造成行業扭曲的關鍵，醫療服務價格體系違背了價值規律，體現醫護人員知識、勞動的服務價格遠遠低於成本。

　　醫療服務成本究竟是多少？北京朝陽醫院骨科副主任醫師康南對此深有體會。他每月最多要做30台手術，其中參加10例左右是脊柱側彎矯形手術。因手術難度高、危險性強，稍有不慎便會導致患者癱瘓，每次至少需要8名醫護人員合力完成。康南説，每次手術耗時約5個小時，收費價格是1700元，10多年未變過。

　　北京市衛生局曾對8家醫療機構進行全成本核算，核算的院級醫療項目18257項中，盈利項目佔總項目的43%左右，虧損項目佔57%。護理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損，特別是住院診療費的收費標準與成本投入背離較為嚴重。據統計，每位住院患者平均每天的診療成本費為107.20元，而實際收費標準為每人每天7元。

　　衛生部部長陳竺説，只要理順醫療服務價格、提高醫務人員的報酬，取消“以藥養醫”不僅不會影響醫務人員的收入水平，還有利於從制度上化解當前的醫患關係。

　　不過，調高醫療服務價格、回歸真實成本的難度較大。而用按病種付費等先進的支付制度，來替代按項目收費的方式，被認為是解決“以藥補醫”問題的良方。

　　３

　　“財政補醫”不如“醫保補醫”

　　醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式

　　取消“以藥補醫”後，究竟是“財政補醫”還是“醫保補醫”？

　　衛生部部長陳竺表示，有人擔心破除以藥養醫機制，如果政府投入不到位，對醫院的發展運行不利，最終會轉嫁成老百姓的負擔。其實，人們只看到政府直接撥款10%的這個比例太小，卻忘了醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式。隨著基本醫保水平提高，它會成為公立醫院的最大動力和保障。在充分發揮醫保的補償作用，把它和支付制度的改革結合在一起，應該是改革“以藥補醫”的主要渠道。

　　北京大學政府管理學院教授顧昕認為，取消“以藥養醫”是必須的，但靠財政補償問題會更多。醫院運營的錢主要來自財政的補償，醫院和醫生的眼睛就要朝上看。如果眼睛老朝上，眼睛平視患者的時間恐怕就有限了。如果都不能平視患者，如何實現以病人為中心？

　　在各級政府財政壓力較大的情況下，實施“醫保補醫”是可行性較大的補償措施。但是目前的醫保支付方式仍存在較大弊端，用“醫保補醫”取代“以藥養醫”之前，應該先改革醫保支付方式。

　　我國目前大多數地區實行的是“按服務項目付費”方式，即將醫療服務分解為不同的服務項目，根據病人在醫院中進行的醫療服務項目和服務量的多少，按費用總額的一定比例報銷。這種事後報銷的支付方式，對醫療服務提供方和需求方的約束力很弱。

　　顧昕認為，醫保付費改革，是指醫保機構運用專業化的手段，運用新的付費方式，為參保者購買合理的醫藥服務。醫保機構的角色才能從“被動的埋單者”，轉型為“主動的團購者”。而醫保付費改革的核心，是用各種“打包付費”的組合來替代原來佔主導地位的“按項目付費”制度。醫院為了保證已有資源甚至獲得更多資源，必定會各施其法，形成良性競爭機制，從而讓醫療服務質量不斷得到提升，最終使患者受益。

　　北京大學公共衛生學院教授周子君説，支付方式是醫院獲得補償的重要途徑，直接影響醫院管理與運營模式、患者就醫行為和政府投入或社會籌資方式，在很大程度上決定著資源的使用效率和效益。

　　人力資源和社會保障部日前發佈通知，確定北京、天津等40個城市為首批醫保付費改革重點城市。這次改革的最大的亮點是有望完善公立醫院的補償機制，進而遏制過度醫療。