一、醫保覆蓋率達到95%是個奇跡

　　記者：2008年，《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》剛剛向社會公開徵求意見，您當時就提出：新醫改能否成功，關鍵在於基本醫療保險體系和基層醫療機構的建立、完善能否實現。三年過去了，您覺得醫改在這兩方面取得了哪些成效？哪些地方還需要進一步完善？

　　曾益新：當時我們為什麼提出這個觀點，主要是基於兩個考慮。一個就是大家反映比較突出的看病貴問題，主要是自己付的比例很高，缺少一個保險來支付這個費用，這是看病貴的根本原因，看病貴是一種自己的感覺，貴和便宜是感覺，關鍵就是支付比例偏高了，那時候達到百分之六十幾，所以費用再便宜病人也會感覺很貴。

　　最關鍵的就是缺少一個保險、一個很好的保險制度，所以，醫改這幾年的重點把保基本放在第一位，我覺得這是一個非常大的、非常好的選擇，而且應該也取得了非常大的成績。國際著名的刊物《柳葉刀》發佈了一篇文章評述中國的醫改，就把這個放在非常重要的地位。中國能夠在這麼短的時間內建立基本上覆蓋全民的保險體系，它認為是一個奇跡，沒有任何一個國家在這麼短的時間內能夠將這麼多的人納入到醫療保險體系裏面來。現在我們的覆蓋率是95%，遠遠高於很多國家的指標，非常不容易，所以這個是堪稱奇跡。

　　無論從覆蓋的面，還有覆蓋的程度，都有大幅度的提高，應該説比我們當時預期甚至更好一些。那時候大概是不到80塊錢，現在差不多是300塊錢了。大病補助保險從原來是六個大的病種，今年已經擴展到二十個病種，因病致貧、因病返貧的現象基本上消除了，所以這個確實是一個歷史性的、偉大的進步，這點從醫改的角度來講是個大成就。

　　醫改，很多國家都在做，包括美國也在做，但是不同國家的醫改起點不一樣。像美國的醫改是建立在相對成熟的系統之上的改革，而中國的醫改是一個比較初級的改革。所以我們的重點還是把保基本，這三年我覺得抓得很對，把保險制度給抓起來了，所以這是一個非常大的進步。

　　第二個是基層醫療機構的問題，當時我們分析為什麼大家會感覺看病難，究其原因是到北京、到這些大城市、大醫院看專家，確實很困難。那是不是真的那麼多病人得需要到大醫院來看病，如果在基層有優秀的全科醫生的話，其實相當多的病人是不用跑到大醫院來看病的。

　　所以，基層的醫療機構如何發揮作用是關鍵。基層要強化起來，不僅是要建房子、買設備，還要有優秀的全科醫生。全科醫生的初級診斷，可以起到分流的作用，緩解看病難的問題。近年來，基層醫療機構的完善也有比較大的進步，特別是政府加大了投入，基層的醫療機構的建設、人員的培訓，教育和訓練都是大幅度的提升。

　　不過，基層醫生的培訓，特別是優秀的全科醫生，需要經過五年本科和三年全科訓練，週期相當長，所以可能還需要一些時間，我們才能看到效果出來。儘管，三年來醫改取得了很大的成績，但還是在基本的層面上做文章，還需要相當漫長的過程來逐步完善醫療體系，包括保險。像我們的醫保覆蓋率是95%，農村新農合大約三百塊錢，它的覆蓋能力也就是承受能力還是比較有限的。隨著中國的經濟水平的提高，支付的能力還可以進一步的提高，這是一個需要國家的經濟實力得到發展以後才能實現的目標。

　　另外，基層醫療機構是否完善，關鍵是要有優秀的全科醫生，要從教育開始抓起，除了教育培訓還要有完善的制度，能夠把全科醫生吸引下去，能夠在基層安心工作，這個需要從制度上面進行刺激，還有工作可以做。

　　二、讓全科醫生紮根基層關鍵在提高待遇

　  記者：説到基層醫療服務，最關鍵的就是基層難留住優秀的全科醫生，基層百姓看病癒加困難，請問您對此有何看法？政府是否會出臺相關的政策呢？

　　曾益新：剛剛我接待了澳大利亞大學的教授，也跟他們討論了這個問題。澳大利亞醫生隊伍裏面大約有超過50%，就是超過一半的醫生是做全科醫生的，我問他們通過什麼樣的機制能夠把優秀的全科醫生吸引到鄉下去工作，他們説主要靠待遇，就是如果我是全科醫生，在鄉村工作比在城市裏面工作，待遇會更高一些，政府在裏面扮演了一個很重要的角色。

　　所以政府要通過一系列的制度設計來形成完善的體系，吸引優秀的全科醫生到基層工作。現在政府也在做這種訂單，像定項培訓、定項招生、免學費、包括職稱技術等方面的優秀政策來幫助優秀的全科醫生能夠下到基層工作，這個已經在做了。

　　三、公立醫院改革要調整激勵機制 提高技術服務價格

　　記者：對於公立醫院來説，改革其實就是建機制，您覺得什麼樣的機制才能適應目前的就醫形勢呢？在公立醫院改革的過程中，行政部門起到什麼作用呢？

　　曾益新：公立醫院需要改革的機制就是要如何調整激勵機制和支付制度的比例。現在政府支持公立醫院的過程中，主要是通過藥品的加成來給予補償。就是説你多開藥，多開貴的藥，醫院獲得的收益會更多。這是過去延續下來的一套制度，這種支付制度、這種方向性的引導，應該做些調整，所以我認為支付制度可能要做一些改革。現在衛生部也著手從這個縣級醫院開始試點，取消藥品加成，把部分技術服務的價格適當提高和理順，鼓勵醫院工作人員多做技術服務，多做手術、多開門診、多查房、多做操作，以此來提高醫院的效益。改變過去通過藥品加成來給醫院創收的機制，這是下一步應該逐步推行的方向。

　　另外一個就是現在我們是按項目收費，做一個項目多少錢，這是比較原始的制度方式，是不是能夠過渡到按病種，甚至按人頭來收費，我覺得這都是可以考慮的。以藥養醫是一種方向性的誤導，必須要改變，必須要引導醫院多提供優質的服務。提高技術服務的價格，然後再過渡到按病種付費，按人頭付費，逐步來改變完善支付機制。

　  四、醫生過度醫療行為需要專門機構監管

　　記者：像您提到的技術服務，是否有相關的制度或者法規對此進行約束，防止再走以藥養醫的老路？

　　曾益新：提高技術服務價格跟以藥補醫有本質的區別。以藥補醫是你多開藥、開貴的藥，十塊錢的藥，拿一塊五毛錢的加成，醫院只收到一塊五，它是暗示醫院多開貴的藥。而提高技術服務價格是讓醫生多做技術、多做手術、多做治療，有根本的區別，引導方向是不一樣的。藥品是往這邊走，這個是往另外一個方向走的，所以還不能簡單地理解為把這裡切掉之後補到這邊來，還沒有這麼一個概念，這點是要明確的。把技術服務價格提高以後，會不會出現過度治療的現象？如果監督不到位，是可能出現這種情況的。所以相應的監督制度要跟上去，醫院也在嘗試推行單病種臨床路徑，就是病人來了之後醫院怎麼做，政府的監督要到位。

　　其次，保險機構對每一個病人的治療過程要監督，有沒有不該用抗生素卻用抗生素的情況，如果有的話應該把這個醫生、醫院入黑名單，加強嚴格的監管。所以保險公司、醫療保險系統應該有專業的隊伍，對每一個病人的用藥情況、治療情況進行監督。

　　第三個方面是醫院本身，行業內部應該加深自律，加深監管，如果管理制度跟上去的話，是可以防止這種情況的。　 

    五、全民免費醫療易造成資源浪費

　　記者：看病難、看病貴，導致全民免費醫療的呼聲越來越高，您對此是如何看待的？在我國全民免費醫療是否具有可行性？

　　曾益新：首先是怎麼定義全民免費醫療，是一分錢不付，就是全民免費醫療嗎？如果説是指一分錢不付的完全免費，我覺得不太適合。一定要有一定的支付比例，哪怕你有5%、3%也好。比如説十萬塊錢以上的那一部分支付比例相對較低，50萬以上的支付比例更低，但是也要有，這樣的話可以防止醫療資源的浪費。但是總的方向，隨著保險制度的完善，支付比例會越來越低，但是徹底的免費，不一定適合中國目前的制度。

　　六、建議政府定點生産、定點配送基本藥品目錄中藥品

　　記者：對於藥價虛高的問題，許多業內人士認為，醫藥分開有助於降低藥價，減少病人負擔，是這樣嗎？

　　曾益新：確實存在藥價虛高的現象，當時我們也有個建議，就是基本藥品目錄裏面的藥品，改成政府來直接定點生産、定點配送，用這種方式來處理，保證生産企業和配送企業有一個基本的利潤，這樣的話，可以避免定價定得不合理。我覺得這個需要從藥品的價格管理系統做一些調整。現在所謂的藥品藥價虛高，關鍵是給藥廠批的價格有虛高的成分。在價格形成過程中，需要探索怎麼樣更加科學、更加合理、更加嚴謹地定價，才能夠真實地反映藥品生産的成本和藥廠應該得到的利潤。也不能讓藥廠一分錢不賺，那只能逼著藥廠去做假藥。所以，價格形成過程應該有一個好的機制。

　　七、醫藥代表不應變成回扣的發放者

　　記者：您對現在存在的醫藥代表有何看法？

　　曾益新：醫藥代表的存在應該説還是有價值的，他本來應該是介紹、推廣新的藥品的角色，但是現在有的醫藥代表定位不當，變成一個回扣的發放者，這是一種不正常的現象。這也是國家非常反對的，每次反商業賄賂，這個也是被列入其中的，從法律的角度已經是嚴格禁止了。但我覺得僅從法律禁止角度來講，顯然是不夠的，我們要從制度設計方面去杜絕這個現象的存在，就是讓藥品的價格變得比較合理，沒有回扣的空間。

　　另一個方面，藥廠的藥品跟醫院能夠直接的對接，減少流通環節，也可以減少這種現象的産生。同時，醫院必須加強對醫生的教育、嚴格的管理，杜絕藥品流通中不正當的交易，也需要全方位的、多個部門的一起努力。

　　八、醫療教育缺乏人道主義精神的培養

　　記者：前不久哈醫大傷醫事件震驚了全社會，您對目前存在的醫患關係矛盾有什麼看法？您覺得如何來營造良好的醫患關係？醫生、患者以及社會應該如何努力？

　　曾益新：首先哈爾濱傷害醫生的事件，像陳竺部長講的，它是一種犯罪行為，已超出了醫患關繫緊張的範疇，是一種非常嚴重的人生傷害，是任何社會都不能接受的，這是另外一碼事。總體來講，醫患關係應該説在大部分地方是不錯的，但是也有局部的地方非常緊張，這個確實也是存在的。我覺得這個現狀造成的原因是多方面的。過去，整個社會都在關注的是解決吃的問題，那麼現在大家吃的問題解決了，就非常關注健康，然後對健康有一個非常高的期望值，但期望值跟現實之間可能還有一點的差距，所以這是一個大的背景。

　　其次，我們整個新聞媒體對醫療行業一些負面的東西，報道得也比較多，包括深圳縫肛門的事件。很多人只看到了縫肛門這三個字，然後就演變成對醫生、對醫療界的一種仇恨。這裡面有一些情緒化的東西存在，也造成了目前醫患關係在局部地區緊張的現象。

　　當然，我們的醫學教育、醫生的培訓，在過去的幾十年裏面，對人文精神、人道主義精神體現得不是特別的充分，所以這個可能也是一些因素。我想醫患關繫緊張既然是多種因素造成的，也同樣的需要多方面一起努力來改變這種現象。

　　另外，醫療資源的分佈，現在還不是那麼均衡，大城市裏面優質的醫療資源相對比較集中，小的地方優質的醫療資源更緊缺一些，這是一個很大的矛盾，這幾年醫改的目標就是改變這個局面，但是又不是一下能改變得了的，需要一個過程。病人千里迢迢跑來看病，然後半夜排隊，所以稍微有一點不滿意就會造成糾紛，需要不斷地引導和疏導。

　  九、民辦醫院通過嚴格審核也可納入醫保

　　記者：國外很多國家都在鼓勵社會資本辦醫，您對此有何看法？今後在社會資本創辦的私立醫院就診的費用是否有望納入醫保？

　  曾益新：曾益新：社會力量辦醫應該是形成了一個共識，整個的優質醫療資源是緊缺的，那麼怎麼解決這個問題，完全靠政府去投入，這肯定不現實，所以還要鼓勵多種投資，包括境外的資本，都應該鼓勵他們投入到醫療市場，特別是將優質的資料資源給它作大，這是毫無疑問的。那麼關鍵就是怎麼樣去形成一套好的機制和制度，來保障各種社會力量能夠順暢地辦醫，這就需要政府制定政策來保障。

　　民辦醫院能否納入到醫保範圍，就看他的管理水平、技術服務，是否達到要求。管理得很嚴格，把醫療質量控制得很好，這個是完全可以的。但是保險系統應該有一個評估，公立的和社會力量辦的醫院，應該都是一視同仁。只要你提供的服務達到要求，價格控制得很好的，那麼他同樣可以納入到保險範圍。

　　現在有些地方的醫院，儘管它是民營的，是民間資本辦的，但是它的定位是非盈利醫院，而且價格是完全參照政府的定價，它甚至比政府定價還低一些，而且它的質量也不錯，已經納到醫保裏面去了。

　　我覺得如果需要強調一點的話，就是中國的醫療改革的起點是比較低的，13億的人口，經濟水平比較落後，高度多元化，差異化非常大，在這個基礎上做醫改確實是非常艱難的事情。也正像《柳葉刀》發表的評論，中國在醫改的過程中，不光是在學習和借鑒別的國家的經驗，中國也在創造自己的經驗，為別的國家提供很好的榜樣，包括在這麼短的時間，快速地建立一套保險體系，這是令全世界非常驚訝和讚美的事情。但是總得來講，我們的起點比較低，所以大家對這個期望值還要把它理性化，不可能在短短的時間內，就建成一個非常完美的醫療體系，那是不現實的，需要相當長的過程，需要全社會各種力量的努力，所以醫改的過程是一個艱難漫長的過程，大家有這種心理認識。