點擊觀看本期視頻<<<

主編：盧小波　　記者：莊嚴　　攝像：樊金峰

    繼續我們對醫療體制改革的報道。今年一月，寧夏回族自治區作為全國普及基本衛生服務醫改試點省區，率先啟動了“人人享有基本醫療衛生服務”試點，衛生部希望寧夏的試點能為全國醫改提供參考。寧夏醫改走到了其他省份的前面，這裡的老百姓又到底能不能比大家早一步擺脫看病難、看病貴的煩惱呢？

在寧夏記者了解到，三統一政策實施後，藥價平均降幅確實超過了40%，但是讓記者納悶的是，為什麼藥價降了，看病的費用卻提高了呢？

寧夏“三統一”制度改革已實施三年，看病難看病貴是否解決？

在銀川市第一人民醫院，記者遇到了陳錫蓮等幾位因感冒發燒正在打點滴的患者。

患者陳錫蓮：“感冒了。”

記者：“打了幾天點滴了？花了多少錢？”

陳錫蓮：“打了6天了，花了有一千多塊錢。”

記者：“你這次看病花了多少錢了？”

患者：“將近一千了。”

在銀川市第一人民醫院財務室，記者看到了這家醫院幾年來的收支狀況，副院長杜秦川告訴記者，作為一名醫務工作者，他也很希望患者看病能更便宜，但是讓他無奈的是，醫院已經連續三年出現財政赤字，如果現在只給病人開三毛錢的頭孢，醫院就只能關門了。

記者發現，在這間輸液室裏，因感冒發燒輸液的患者一共有11位，其中，包括陳錫蓮在內的8位患者，治療費用超過1000元，1位患者治療時間兩天，治療費用為430元，2位從其他醫院轉診來的患者，治療費用超過了2000元。

患者：“感冒花了三千，光醫藥費，大家都是掙工資的，一個月也就一千多元錢，一進醫院三四千，就是兩千多元錢，誰能承受得了。”

記者了解到，為抑制藥價虛高，寧夏自治區2006年實施了公立醫院藥品招標三統一的政策，由自治區政府統一招標，統一定價，統一配送，三年來，寧夏醫改成效顯著，全區藥價大幅下滑40%，不過採訪中，陳錫蓮等人告訴記者，他們並沒有感覺到看病少花錢。

陳錫蓮：“沒有減少，因為以前也經常感冒，沒有超過一千的。”

藥品降價了，看病費用到底有沒有隨之下降？在銀川市第一人民醫院財務室，記者了解到這樣一組統計數據。

銀川市第一人民醫院財務科科長司新寧：“2003年，每門診的人次收費水平是131.48元，每床日收費的收費水平是341.62元，2008年每門診人次收費水平180元，每床日收費水平390元，就提高了37.4%，一直是逐年上升。”

在藥劑科記者得知，三統一政策實施後，藥價平均降幅確實超過了40%，像羅紅黴素，以前是賣32元錢，現在統一招標之後，引進了另一家企業生産的同規格的羅紅黴素，只賣3元3角四分錢，價格降了10倍，但是讓記者納悶的是，為什麼藥價降了，看病的費用卻提高了呢？陳錫蓮等人這超過1000元的治療費用，到底是花在了什麼地方呢？

陳錫蓮：“就是輸液，吃藥還有檢查。”

北京大學光華管理學院教授劉國恩認為，目前公立醫院存在的問題是：定位不清，醫院沒有人事權；工資體制改革沒有引入市場競爭機制；醫院負重發展，不得不以藥養醫等，在這種情況下，政府投入的增加顯然不能包治百病，而是更需要在體制上給公立醫院松松幫。

統計發現，這11位感冒患者，都接受了胸片和驗血檢查，平均檢查費用為140元，除此以外的費用是藥費，平均為700元。

患者：“又是讓你輸液又是讓你吃藥，輔助的藥很多，因為有的流鼻涕，他有專門治流鼻涕，有些咳嗽有些頭疼，他藥就是分開了，你這個一盒那個一盒，這個藥價就高得了不得。”

記者了解到，目前基本藥物目錄裏面，療效相似但價格相差幾倍乃至幾十倍的可替代藥物有很多，以抗菌素為例，價格從幾角錢到幾十元錢不等，最貴的一種是70多元錢，而統計發現，在這11位患者中，有10個人注射的是價格30元以上的抗生素，1人注射的是價格78元的抗生素，幾角錢到20元錢的頭孢無人使用。

患者：“開的藥是比較好一點的，吊一天就要250多塊錢，他引導你消費，往高的消費。”

藥品統一採購、統一價格、統一配送的“三統一”制度改革在寧夏已經實施了三年，擠掉了藥價中的不少水分，可是我們也看到，藥價大幅下降之後，但患者到醫院只能開到價格昂貴的藥，便宜點的藥根本見不到影子，看病的實際花費不降反增，醫院開藥的時候為什麼如此嫌貧愛富呢？原來醫院也有他們的煩惱。

記者：“你覺得看感冒一千元貴不貴？”

銀川市第一人民醫院副院長杜秦川：“夠貴，我感冒我都不吃藥，我就硬扛著。”

記者：“為什麼？”

杜秦川：“我也不花這個錢算了，就這麼扛著。”

杜秦川是銀川市第一人民醫院的副院長，他告訴記者，作為一名醫務工作者，他也很希望患者看病能更便宜，但是讓他無奈的是，醫院已經連續三年出現財政赤字，如果現在只給病人開三毛錢的頭孢，醫院就只能關門了。

杜秦川：“醫院的賬上現在可以這麼説，一分錢都沒有，到這種程度，我們所有的賬全是紅的，也就是根本就是虧的，沒有辦法。”

在財務室，記者看到了這家醫院幾年來的收支狀況。

銀川市第一人民醫院財務科科長司新寧：“這幾年連續虧損，這是2006年，虧了100多萬，115萬，2007年虧損 990萬，2008年也是虧損，這是2008年，2008年的收入是2.26億，支出的是2.3個億，虧損380萬。”

記者注意到，醫院收入的2.26億，有三個來源，一部分是財政補助收入3960萬元，佔總收入的10%，一部分是醫療收入8629萬元，佔40%，第三部分是藥品收入 1億3千7百萬元，佔總收入的50%，司新寧介紹説，看起來醫院一年收入2個多億，其實是個虛數，這三部分當中，財政收入是政府劃撥的40%的職工工資，給多少就要花出去，沒有節余，第二部分醫療收入雖然數目不小，但這些收入抵不上醫療支出，年年都是虧損，醫院賺的錢其實就是藥品收入當中15%的醫藥加成。

杜秦川：“我們藥品收入就是1個億，1個億的15%是多少，1500萬，大概就這個數。”

不過讓記者疑惑的是，除了藥費，醫院還會收取掛號費，檢查費，化驗費，手術費等醫療性收費，為什麼這些項目沒有給醫院帶來利潤呢？

杜秦川：“現在手術費用很低，我們一個膽囊手術下來也就是兩千塊錢左右吧，幾乎是不掙錢。”

杜秦川告訴記者，目前的醫療收費標準是由自治區主管部門在前幾年確定的，按這個標準收費，主任醫師掛號費是5元錢，普通醫生掛號費是一元和兩元錢，化驗費在10元錢左右，這些項目雖然掙錢，但是根本不夠支付有關人員工資，有些項目還要賠錢，比如做個普通的闌尾炎手術，醫院要賠100多元，而最為常見的打吊針，醫院每打一針就要賠0.7元錢，綜合起來計算，醫療收支難以維持平衡。

司新寧：“你看醫療收入才是8200萬，8269萬，醫療支出全年是1.23億，然後節余，節余虧損4045萬。”

記者得知，作為一家三級甲等醫院，銀川市第一人民醫院年門診量40萬次，居全區各大醫院之首，但是因為醫療性收入難以盈利，這些年來，醫院只能依靠藥品加成賺來的1500萬元維持基本運轉。

杜秦川：“你不要看我們掙那麼多錢，掙那麼多錢幹啥這個錢，一個是買藥還有發工資，基本都吃飯。”

杜秦川給記者算了這樣一筆賬，財政只劃撥職工基本工資的40%，剩餘的60%要靠醫院自己掙，加上獎金、保險、薪級工資、績效工資，人員支出數額是959萬元，辦公費、水電費、取暖費等日常辦公支出915萬，職工退休費，離休費、住房補貼，撫恤金等個人家庭補助支出150萬，三無病人欠款 140萬元 ，應付這些開支，至少需要2200萬元，醫院賺的1500萬元遠不夠支出，每年到了買藥付貨款的時候，無法籌集預付藥款，只能去銀行貸款。

杜秦川：“貸款，我們現在今年已經貸了兩個億。”

杜秦川告訴記者，現在醫院除了2個億的藥品貸款，還有5個億的基建貸款，醫院是1957年建的，早就難以滿足病患的要求，病人開始出現流失，2005年，他們決定進行醫院改建，5個億的基建費用無處籌集，也只好向銀行貸款。

杜秦川：“現在，我們也鬧不清楚怎麼還，這個不好説，只能是一步一步的，像我們急救中心，原來蓋的急救中心，還了十年還上，那麼現在這也是這樣，也得如此。”

綜合醫院的日子捉襟見肘，那麼中醫院的情況又怎樣？記者隨後來到了銀川市最大的中醫院進行了調查。

銀川市中醫院黨委書記劉本臣：“醫院現在的總體的狀況的話應該説是一個收不抵支。”

劉本臣告訴記者，2008年，他們收入5000萬，但是支出達到了5300萬，虧了300多萬，主要是醫療性收入虧損比較大。

劉本臣：“你像煎一副藥的話四毛錢，那就是連瓶子錢和煤錢都不夠，這都是政府定價，掙錢的你得去幹，不掙錢的你也得去幹，因為你畢竟是公立醫院。”

記者了解到，作為一家二級甲等醫院，中醫院的門診量和住院數量遠遠比不上綜合醫院，各項醫療收費標準也更低。

劉本臣：“普通醫生的掛號費的話現在我們是一塊錢，做推拿按摩這一塊一般他們就收30幾塊錢，基本上連工資都不夠。”

對於三統一之後，藥價下降但患者看病費用不降反升的情況，劉本臣表示，各家醫院都存在同樣的問題，但是對醫院來説，確實是有説不出的苦衷。

劉本臣：“以藥養醫，現在醫院應該説是也沒辦法，等於醫療收入這塊虧欠的等於靠藥品上掙的一點錢來養。”

記者在寧夏自治區衛生廳了解到，2000年到現在，自治區政府用於醫療衛生的投入，從1億6千9百萬，提高到了10億8千7百萬，對鄉鎮和社區醫院，進行全額撥款，用以購買藥品，藥械，支付人員工資，看病費用由此大大降低，在很多鄉鎮，農民甚至只需花一元錢就可以看好病，但是記者了解到，由於自治區財力所限，財政投入難以顧及到縣級以上公立醫院，公立醫院改革也成為寧夏醫改中最難進行的一環。

記者：“負債經營醫院能佔多大的比例？”

寧夏自治區衛生廳廳長劉天錫：“到目前為止就是説通過銀行貸款或者拖欠這種方式應該説超過10個億，對寧夏這麼一個小的地方，我想全國可能不同程度的都會存在負債經營，赤字經營的問題。”

醫改的阻礙不僅來自醫和藥，還涉及到更多體制上的難點

過去我們感覺看病貴的一個根源是藥價虛高，寧夏藥品實行藥品三統一後，終於把藥價降了下來，但各家公立醫院並沒有因此擺脫以藥養醫的格局，在財政撥款不足，醫療費入不敷出的情況下，他們只能靠開高價藥來填補資金窟窿，現在看來醫改的阻礙不僅來自醫和藥，還涉及到更多體制上的難點。

這兩天，杜秦川正準備人才招聘會的材料，他告訴記者，這幾年，醫院人才大量流失，不少崗位的醫生面臨著青黃不接的狀況。

銀川市第一人民醫院副院長杜秦川：“現在陸陸續續在走，醫生孔雀東南飛，好多科室的優秀骨幹走了。”

杜秦川説，人才流失的主要原因是現在醫務人員的價值難以體現，在醫院裏，醫生想通過正常渠道多賺錢，就只能多做手術，但是錢也非常少。

記者得知，目前，兩家醫院正式員工工資不到2萬元，合同制人員，連1萬元都達不到。

銀川市中醫院黨委書記劉本臣：“你像我們一個合同制的人員，就給個幾百元錢，一個護士的話，收入650元錢，大專才750元錢，我們本科生才給950元錢。”

銀川市第一人民醫院主任醫師呂小麗：“獎金有時候有有時候沒有，這個沒有很肯定的，有時候就連著一兩個月就沒有，有時候就是三五百塊錢。”

杜秦川告訴記者，為了獎優罰劣，提高醫護人員積極性，他們曾經試圖進行過幾次改革。

杜秦川：“我們也探索過，原來也想過好多的辦法，你比如在用人機制上，我們也想你幹得好我給你獎勵，幹得不好明天一開單你就走人，能進能出能上能下，我們現在做不到這一點。”

杜秦川説，目前，公立醫院作為事業行政單位，人員安排是主管部門任命制，誰能進來，工資多少，由主管部門決定。

杜秦川：“整個的用人機制你想讓走的走不了，你比如好多歲數也大了，你像護士眼睛都花了，也做不了工作了，你讓她走嗎，你讓她回家嗎，她不回，我沒到退休年齡，我為什麼回家，還有，我們需要的人進不來。”

為了解決人才不足，兩家醫院在十年前就都採用了合同制的方法，招聘醫護人員，目前，在銀川市第一人民醫院，合同制員工佔40%，在中醫院，合同制員工則佔60%以上，劉本臣告訴記者，由於合同制員工的工資需要醫院自行承擔，在這些年財政緊張的情況下，合同制員工的工資水平比正式在編的人員低一半，另外，合同制員工要想變成正式職工，機會也很小。

劉本臣：“你納編了以後，政府就牽扯到給你撥經費，政府肯定比較困難情況下，也是這塊也是卡得比較嚴的。”

採訪的時候記者聽説，這幾年醫院人才大量外流，去年，中醫院走了8個業務骨幹，人民醫院則走了11個。

銀川市中醫院醫生張正：“還是希望自己的勞動付出能得到相應的報酬，我們一起進來的和我進來早的基本上都走差不多了。”

銀川市第一人民醫院主任醫生高志嵩：“我是研究生學歷，但是我的月工資只有兩千多一點。”

杜秦川：“事業留人、感情留人、待遇留人，這幾點最核心的是什麼，待遇留人，待遇留人拿什麼留，現在醫院整個基建都要貸款，拿什麼留人。”

公立醫院改革方向將給公共衛生體系帶來怎樣的變化？

溫家寶總理在今年兩會的政府工作報告中，用相當大的篇幅著重闡述了今年的醫藥衛生改革，尤其提到要推進公立醫院改革試點，重點改革管理體制、運行機制和監管機制，鼓勵各地探索多種形式，逐步取消以藥補醫機制，這個改革方向將給公共衛生體系帶來什麼樣的變化？一起來聽聽專家的看法。

國務院總理溫家寶：“要堅持公共醫療衛生的公益性，重點改革管理體制，運行機制，鼓勵各地探索政事分開，管辦分開，醫藥分開，盈利性和非盈利性分開的有效形式，逐步取消以藥補醫機制，推進公立醫院補償機制改革。”

北京大學光華管理學院教授劉國恩認為，這個方向，體現了政府主導、社會公益性的特點，也符合經濟發展規律。

北京大學光華管理學院教授劉國恩：“政府我覺得明確兩點，第一點在醫療保障制度建設上面政府應該加大投入的力度，第二政府應該給出很好的政策，在我們有限資源的前提下面進行社會融資，目前中國醫療服務市場的開放程度是很低很低的，中國這麼強大的社會資源，沒有在醫療服務領域發揮應該發揮的作用，要開放我們的市場，這才是能夠最終解決我們看病難、看病貴的根本的手段。”

劉國恩認為，目前公立醫院存在的問題是：定位不清，醫院沒有人事權；工資體制改革沒有引入市場競爭機制；醫院負重發展，不得不以藥養醫等等。在這種情況下，政府投入的增加顯然不能包治百病，而是更需要在體制上給公立醫院松松幫。

劉國恩：“我們在過去對醫療服務這塊就醫生的勞務這塊基本上是沒有與時俱進的，他們的工資就是通過一個行政手段來決定的，而並沒有和他市場的表現連起來，因此他只要有機會，他要不發揮他手下筆的那個作用，開大處方他倒不正常。”

劉國恩介紹，社會資源進入醫療服務市場，在世界各地早已是通行的做法。

劉國恩：“台灣是全民健保實現得非常好的一個地區，它醫療服務承載的主體60%是非政府的機構和他承擔全民醫療保障的目標一點都沒有衝突，我們在日本也看到了大部分醫療服務機構是社會資源在運行的，它幫你政府節約了很多資源，包括人力物力財力，你不需要養那麼多的機構和人，你可以把這塊資源拿出來做市場完全不能做的，比如説包括監管包括公共衛生包括健康教育，進行很好的分工，這個不是最好的使用資源制度上的一種安排嗎？”

半小時觀察：

醫改：細節決定成敗

改革開放 30年來，我們完成了很多複雜的改革，沒有哪一項改革是先坐下來拿出一個完善的方案才開始行動，成功的改革往往都是先大膽實踐，然後在實踐的基礎上形成一個比較完整的解決辦法，但不管是什麼方案，必須是立足現實，從現在做起，從細節做起，這才是決定改革成敗的關鍵。

寧夏的醫改先行一步，也取得了顯著進展。從今年開始，寧夏除了藥品三統一，還將向試點地區的全部農村居民和部分城鎮居民，免費提供１０類４０項基本公共衛生服務。同時，試點地區還將按成本提供３０種一般性疾病診療和７４種藥品。３０種疾病都是經過基線調查篩選出的常見病、多發病，７４種藥品也是群眾看病就醫的常用藥品，基本能滿足百姓日常基本醫療服務需求。

我們所期待的新醫療體制改革也應該是這樣細之又細。“看得起病，放心看病”一直是中國人的夢想，簡單而純粹，可是在這個簡單而純粹的夢想背後，卻充滿了錯綜複雜的細節。怎麼樣讓老百姓付得起看病錢？怎麼樣讓老百姓看得上病？怎麼樣讓老百姓吃得起藥？怎麼樣讓醫院能維持發展？如果在這一連串問號中間，再加上城鄉差別、地區差異、單位性質差異以及大醫院和基層醫院、醫藥企業和消費者、醫院和患者之間的博弈，這裡面的未知數足可以組成一個難倒數學家的多元多次方程，而每一個未知的細節都關係著新醫改的命運，關係著13億人的切身利益。

舊醫改方案的前車之鑒告訴我們，要取得改革成功，不僅要有好的願望，更要有好的體制和機制，不厭其煩地抽絲剝繭，理清地區、部門、個體之間的利害關係。新醫改方案帶著許多宏偉的目標，但也只有從一個個細小的病灶著眼，這些目標才能變成我們看得見的實惠。