【新聞背景】

　　近年來，不少地市將城鎮居民醫保、新農合整合成一種制度，以放大醫保的效用。

　　從全國來看，有一些地市如廣東深圳、東莞，已把城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合整合為一種制度，待遇水平一樣，對於參保者來説已不存在身份的區別。

　　那麼，整合醫保制度、消除參保身份不同帶來的差異，是否已成為醫療保障體系發展的趨勢呢？三种醫保該不該整合、該怎樣整合、制約因素又有哪些？

　　【核心觀點】

　　觀點一

　　醫療保障體系發展只能循序漸進，只有將差距逐步縮小後，才能用一個制度覆蓋所有人群。

　　觀點二

　　目前未能迅速提升統籌層次的原因，主要還是城鄉制度分割與管理部門分割，並非財力問題，各地醫保基金有大量結余而非收不抵支。

　　觀點三

　　醫保不可能孤軍突進，需要醫療衛生、醫藥體制改革緊密配合。

　　一問　醫保為何有區別？

　　記者：目前我國全民醫保制度，推進到了哪一步？有人稱存在碎片化現象，這怎麼理解？

　　鄭功成：經過3年努力，全民醫保的願景正在變成現實。

　　當然，全民醫保並非是自動實現全民100%保險，也不等於全民免費醫療，因為我國選擇的不是福利國家道路而是社會保險型制度，不參保、不承擔繳費義務便不能享受相應的醫保待遇。

　　所謂制度碎片化，就是應對同類風險的社保制度按不同人群進行分割的方式來實施。我國現行醫保制度包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療，再輔之以醫療救助，是典型的城鄉分割、就業人口與非就業人口分割。其成因主要有三：

　　一是城鄉分割的路徑依賴。改革前城鎮是公費醫療與勞保醫療，農村是合作醫療，現在農村居民的醫保雖再無合作成分卻仍沿用過去叫法，並繼續採取分割方式推進，這顯然是舊體制的沿襲；

　　二是漸進改革的路徑依賴。我國的改革事業普遍採取先局部試點後逐步擴展的漸進策略，醫保也不例外，先從職工醫保改革開始，再陸續建立覆蓋其他人口的醫保制度，從而導致了城鎮就業人口與非就業人口的分割；

　　三是各地自主試驗，雖激發了地方的積極性與創新性，但因缺乏頂層設計，致使各地醫保模式五花八門。

　　吳明：碎片化現象與我國的發展狀況有關，各地區之間、城鄉之間經濟發展不均衡，不同人群收入水平差距較大，這決定了我國在現階段難以用一個制度、用統一的標準建立適合所有人群的醫保制度。

　　因此，我國的醫療保障體系發展只能循序漸進，逐步推進醫保制度的統籌發展，最終實現制度的統一。也就是説，只有將這些差距逐步縮小後，才能用一個制度覆蓋所有人群。

　　目前我們國家的醫保制度已經覆蓋了全民，這一點確實很了不起，但保障水平還有待提高。

　　二問　沒錢是統籌障礙？

　　記者：醫保整合分步走面臨現實困境是什麼？有些地方走得較快，如廣東，是否與當地財力狀況、人均支出水平高有關？

　　鄭功成：我在2007年主持《中國社會保障改革與發展戰略》研究時，曾邀請過多位專家研討醫保改革路徑問題，提出三步走方案，即儘快將城鄉分割的居民醫保制度整合為統一的城鄉居民醫保，在條件成熟時再與職工醫保整合為全民醫保制度。同時，主張儘快從做實地市級醫保統籌開始，在“十二五”期間向省級統籌邁進，最終實現全國統籌。

　　目前未能迅速提升統籌層次的原因，主要還是城鄉制度分割與管理部門分割，並非財力問題。

　　因為各地醫保基金有大量結余而非收不抵支，2011年底全國職工醫保基金累計結余已達5525.52億元，新農合結余824.42億元，城鎮居民醫保結余413.57億元。

　　況且，職工基本醫保來自財政的補貼僅佔3.47%，城鄉居民醫保中來自財政雖佔82.09%，但中央財政負擔了43.2%，而中央財政對中西部地區的投入更是佔到80%以上。

　　從上述鉅額基金結余和財力投入結構，以及西部地區也有醫保城鄉統籌與地市級統籌的成功實踐，表明再以財力不足作為影響制度整合和統籌層次提升的理由並無依據。

　　我認為，關鍵還是沒有統一的管理部門，無法採取步調統一的行動，從而是體制性或人為因素而非財力因素在阻滯。

　　吳明：有些地方具備了條件，可以先行一步，比如廣東東莞，已將三項制度合一。它的人口結構年輕，職工、城鎮居民、農村居民等人群之間收入差距小，城鄉之間幾乎沒有區別，當地居民收入水平相對較高，政府財力狀況好，因此可以先行一步。

　　當然，醫保由不同的部門管理不僅增加了管理成本，也會影響到各項醫保制度的統籌發展。但地區之間、城鄉之間和不同人群之間的收入差異是影響制度整合中的主要因素。

　　三問　整合之後誰來管？

　　記者：三种醫保制度歸屬不同部門管理，如果制度合一，哪個部門負責管理更加合適？有人提出應有一個高於部門的改革協調機構才能推動整合。您怎麼看？

　　鄭功成：在衛生部門未與公立醫院真正脫鉤的條件下，歸口人社部門統一管理全民醫保應當是合適的選擇。人社部門不僅具有長期管理醫療社會保險的機構、人員、經驗積累與信息系統，而且和醫療方沒有直接利害關係。

　　衛生部門則宜切實負責公共衛生發展和推動公立醫院改革，並構建佈局合理、方便就醫的醫療系統，同時參與全民醫保的監督。

　　只有這樣，才能消除部門利益，統一經辦機制，並實現醫保制度整合與醫衛、醫藥等配套改革同步發展。

　　為此，確實需要有一個超越主管部門之上的權威協調機制，如賦予國務院醫改辦做好醫改及其實踐路徑頂層設計的更大權責，在當前具有必要性。

　　吳明：整合後的制度由哪個部門管理，應該由中央政府來決定。

　　從目前來看，衛生與人社管理各有優劣勢。如果衛生部門管醫保，屬於“一手托兩家”，需要同時考慮參保人和醫院的利益，可以更有效的使用好醫保資金。人社部門的優勢是能夠更好地發揮監督作用。

　　記者：醫保制度的整合是可以單兵突進，還是必須多種改革聯動進行？

　　鄭功成：醫保不可能孤軍突進，而是需要醫療衛生、醫藥體制改革緊密配合，這是以往實踐證明了的基本結論。

　　因此，必須通過公立醫院的改革來切斷醫藥之間的利益鏈條，實現管辦分離、醫藥分離並確保其公益性，同時扶持社會或民營醫療機構發展，使之在相互競爭中不斷提升服務質量。同時，公共衛生充當著全民醫保的基礎，醫藥系統肩負著藥物供應的使命，它們都直接影響著全民醫保的實踐效果，從而必須同步推進改革。

　　此外，醫保信息化建設也是一項基礎性工程，必須儘快改變多頭經辦格局下信息系統相互分割的狀況，在統一經辦的同時推進統一的醫保信息化建設，這是解決重復參保、資源浪費等問題並實現有效監管的必要技術保障。

　　吳明：醫保支付方式改革是公立醫院改革最核心的改革環節之一，它能夠有效的激勵和約束醫療服務提供者，並推動醫療服務體系的改革。

　　應統籌、協調地推進醫療服務體系和醫療保障體系的改革。醫保支付制度改革要與臨床路徑、醫療質量監控和醫生的收入分配製度改革同步推進，這樣可以鼓勵醫生提供優質、合理的服務。在規範醫務人員行為的同時，也充分調動了他們提供服務的積極性。