改革沒有完美版，但公立醫院改革的前提是不增加群眾就醫負擔。市醫改辦主任韓曉芳昨天表示，試點醫藥分開後，普通門診患者的次均就診費用將降低11.45元，由349.1元降至337.65元。

　　本報訊市醫改辦主任韓曉芳昨天介紹，改革新政將讓八成患者實實在在享受到降低負擔的好處，普通門診患者就診一次平均降低11.45元。

　　據介紹，現在本市醫療機構中普通門診的醫保患者基本上佔80%，這意味著，80%的患者在改革前每人次個人支出3元以上，在改革以後每人次看病只出2元的醫事服務費；同時，15%的藥品加成全部取消以後，整個醫藥費的支出就會下來，測算結果顯示，每個普通門診患者就診一次平均少掏11.45元，“這是一個絕對的降低”。

　　韓曉芳稱，如果從動態看，這項制度最重要的意義，在於規範醫療瓶頸，解決大處方、過度用藥的問題，所以未來醫藥費用將從機制的角度得到更好的控制，患者會得到更大的實惠，醫藥負擔會進一步降低。

　　隨著新醫改進入第二階段，其降低就醫負擔、緩解看病貴的效果已經初顯。北京市衛生局介紹，2009年啟動的新醫改進程中，通過提高醫療保障水平、規範醫療行為、藥品降價等多種舉措，市屬大醫院次均住院費用10年來實現首降，個人醫療支出佔衛生總費用的比重從三年前的30.5%降至24%，城鄉個人就醫負擔比例較三年前平均下降20%以上。

　　其中，門診費用2008年以來出現首次下降，降幅為0.9%。三級醫院降幅大於二級醫院。2011年1至11月份，患者在公立醫院門診就醫，平均每次醫藥費為349.1元，去除物價上漲因素，與2010年同期比較，下降0.9%。按照醫藥分開新政，每個普通門診患者每次就診費用平均降低11.45元計算，公立醫院門診次均醫藥費用將降至337.65元。

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　　藥費降幅領跑全國

　　本市公立醫院門診人均醫藥費用和人均藥費降幅自去年起已經領跑于全國平均水平，而門診藥費降幅大於包括藥費、檢查費用等在內的門診醫藥費用降幅。

　　去年1至11月，公立醫院門診病人次均藥費224元，與前年同期比較，去除物價上漲因素，下降2.2%。平均每張處方為患者節約了4.8元，累計為患者節省藥費3.9億元。

　　□觀察

　　藥品加成存與廢

　　試點取消藥品加成，北京醫改邁出重要一步，在公立醫院這個被視為最難啃骨頭的改革內容中，取消藥品加成直接觸動醫院收入分配結構，導致“看病貴”的灰色利益鏈條或由此被斬斷。

　　從“補窟窿”到“以藥養醫”

　　藥品加成政策出臺的初衷是醫院通過藥品收入補充醫院經營中的虧空，最終導致“以藥補醫”乃至“以藥養醫”的局面。

　　一盒、兩盒、三盒……看著前面一位取藥老人塞得滿滿的購物袋，張升（化名）看看手裏的中藥單，又看看自己已塞滿西藥的腰包和衣兜，他轉身奔出取藥大廳，衝到醫院對面的超市交款臺，丟下5毛錢，“拿個大塑料袋”。半小時後，張升拎著滿滿一大袋藥和父母會合了。“這麼多！”兩位老人看著醫生開給自己一個星期的用藥有些咋舌，追問花了多少錢。“600多塊。”張升抹去了1000塊錢。

　　“這麼多，不就是腰椎間盤突出和腦梗嗎？”兩位老人不停抱怨，“過去就開點藥，沒幾個錢，我們年輕時醫院哪兒會靠賣藥掙錢。”

　　老人並不知道，在他們年輕時，醫院賣藥其實也是要賺錢的。

　　1954年，國家制定了醫院藥品加價15%左右的政策，就是國家允許醫院在零售藥品時，在批發價的基礎上加成，形成藥品零售價。政策出臺的背景是，當時醫院醫療服務價格接近成本價，政府初衷是醫院通過藥品收入補充醫院經營中的虧空。這在計劃經濟時代沒太大問題，因為醫院是國家的，醫護人員的工資也是國家管的。

　　但從上世紀90年代以來，政府對於醫院財政撥款逐年減少，醫療服務價格仍維持原來較低水平，醫院出現政策性虧損。於是國家對於公立醫院設定了補償方式，渠道有三：政府撥款、服務收入和以藥補醫。

　　政府財政投入嚴重不足，公立醫院在競爭激烈的市場經濟環境下，面對苦日子想方設法“開源節流”，但醫療服務成本高，價格又一成不變，創收困難，由此藥品加成政策允許的藥品收入成為醫院增收的一個主要方法，佔醫院業務收入的比例逐年增加。有數據顯示，2006年、2007年、2008年，我國全國衛生部門綜合醫院的藥品收入佔醫院總收入的比例，分別為41.5%、41.6%、42.2%，均高達40%以上；一些中小型醫院更高達70%—80%。藥品加成導致“以藥補醫”乃至“以藥養醫”的局面。

　　去藥品加成摸石頭過河

　　多賣藥=多創收=看病貴，成為公眾對公立醫院詬病最多的地方。公立醫院改革試點意見提出，以公益性為核心，逐步取消藥品加成。

　　在15%最高加成率的限制下，醫院要獲得更多的藥品加成收入，最簡單的方法就是讓醫生多開藥、開貴藥。不難理解，同樣療效的藥物，採購價越高，加成收入也就越高，採購進價10元的藥，醫院加成收入僅1.5元；而如果採購價是100元，醫院加成收入是15元，兩者相差甚大。

　　多賣藥=多創收=看病貴，成為公眾對公立醫院詬病最多的地方。

　　2010年3月，《關於公立醫院改革試點的指導意見》指出：“以公益性為核心，逐步取消藥品加成，增設藥事服務費，該項費用納入醫保”。15%藥品加成取消後，百姓在購藥方面的開支將有不小降低。

　　縣級醫院中最早貫徹這一方案的，是陜西省子長縣。2010年11月4日，衛生部網站轉發的兩篇關於子長縣醫改文章指出，2008年起子長縣加強對公立醫院的政府投入，取消15%藥品加成，實行“零差率”銷售，減收由財政補貼。

　　但在業內人士看來，子長模式有重回計劃經濟時代吃大鍋飯的影子，實踐證明，這種以政府財政全額負擔來降藥價的模式弊端已凸顯。除藥品回扣無法杜絕外，醫生積極性難以調動，推諉病人現象凸顯。

　　部分城市取消藥品加成，部分城市則試圖對15%的加成率進行改良。寧波等地探索了“差別加價”做法，即視藥品價格區間不同，藥品加成率也不同，對價格低的藥品實行高加成，對價格高的藥實行低加成，試圖以此鼓勵醫生少開不必要的高價藥。但此舉未能從根本上斬斷醫生、醫院與藥企之間的利益輸送。此外，由於收入銳減以及內部分配機制僵硬，基層醫務人員工作積極性亦受到很大影響。同時，小部分價格低廉藥品已有停止生産、退出市場之勢。

　　治以藥補醫靠聯動機制

　　只要理順醫療服務價格、提高醫務人員的報酬，取消“以藥養醫”不僅不會影響醫務人員的收入水平，還有利於從制度上化解當前的醫患關係。

　　今年將選擇300個縣級公立醫院試點綜合改革，取消藥品加成。這是衛生部又一次鳴響公立醫院改革進入深水區的發令槍。

　　取消藥品加成能解決“看病難、看病貴”嗎？衛生部部長陳竺的回答是，只要理順醫療服務價格、提高醫務人員的報酬，取消“以藥養醫”不僅不會影響醫務人員的收入水平，還利於從制度上化解當前的醫患關係。不過，調高醫療服務價格、回歸真實成本的難度較大。而用按病種付費等先進的支付制度，來替代按項目收費的方式，被認為是解決“以藥補醫”問題的良方。

　　今年5月，深圳、上海等大城市也加入取消“以藥養醫”公立醫院改革試點的行列，取消藥品加成從縣級向大城市推進，“以藥養醫”開始以提高醫療技術服務價格彌補藥價損失。

　　深圳從提高門診診金和住院診查費入手，三級醫院門診診金提高14元，診查費提高43元。增加部分不需要患者自掏腰包，而是由統籌賬戶支付，並通過按病種“定額包乾”的方式來進行費用控制，避免出現“大檢查單”。北京取消15%藥品加成的試點中，為補償醫院和醫生的收入，增加了醫事服務費。

　　北京市經濟社會研究所常務副所長王景山認為，北京此次出臺的公立醫院改革方案，最大的亮點是通過包括財政、醫保、價格、招標政策在內的聯動機制，建立起運行補償機制，來保持公立醫院公益性。同時，敢於“動刀”在三甲大醫院進行改革試點，“雖然試點結果尚不得而知，改革過程中也會遇到各種問題，但改革方案是系統全面的，取消‘以藥養醫'的探索自2000年那輪醫改時業內就已開始，但時至今日才達成共識”，王景山説，市場需要個適應的過程，因此試點效果難以在短時間內得到有效評估，但預計一個財政年度下來，通過5家醫院的分類試點即可以總結出一些值得推廣的經驗。