偽造醫保卡，有償轉讓診療證，冒用他人身份看病買藥……這些騙取醫保行為，或面臨罰款甚至被追究刑事責任。昨日，廣州市法制辦在其官方網站公佈了《廣州市社會醫療保險條例（草案徵求意見稿）》，自即日起至5月20日，向社會公眾徵求意見。條例就醫保基金的徵集、管理、待遇範圍以及法律責任等方面作出了具體規定，市民如有意見或建議，可向市法制辦反映或提交。

　　根據規定，條例的適用範圍為廣州市社會醫療保險統籌區內的單位和人員，包括各類用人單位及其在職職工，退休人員、在校學生，以及學齡前兒童和不能按月領取養老待遇的老年居民以及農民等。

　　冒用醫保卡要罰，醫保卡借人用也要罰

　　法律責任

　　不久前，曾有媒體報道，北京首例團夥詐騙醫保案，就是利用他人醫保卡購藥後倒賣，犯罪分子已于近期被處以刑罰。

　　廣州市本次起草的醫保條例就指出了一系列的“騙取社會醫療保險待遇”行為，其中包括：冒用、偽造參保人員身份或者社會醫療保險有關憑證在定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；將個人社會醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行社會醫療保險費用結算的；偽造勞動關係或者冒用他人個人資料參加社會醫療保險；偽造、變造票據或者有關證明材料，騙取社會醫療保險待遇的；變賣使用社會醫療保險基金所得藥品或醫用材料的。

　　按照條例規定，有上述行為之一用人單位和個人的，將由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的社會醫療保險基金，同時處以違法違規行為涉及金額的2倍以上5倍以下罰款；情節嚴重的，可暫停其社會醫療保險待遇；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。將個人醫保卡借給他人使用，也將面臨上述處罰。

　　醫院開“天價藥”或取消定點資格

　　近年來，天價醫療費、天價藥費的事件頻頻發生，不合理檢查、用藥成為眾矢之的。

　　條例第38條規定，定點醫療機構發生違反診療規範和標準的醫療行為：將不符合出入院或轉院標準的病人安排出入院或轉院；分解住院或故意延長病人住院時間；不按參保人病情合理檢查、合理治療，合理用藥等；將由人社部門責令限期改正，同時處以涉及金額2倍以上5倍以下的罰款，對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可處以5千元以上5萬元以下的罰款，並由社會醫療保險經辦機構給予通報或者暫停服務協議，向其追回已支付的醫療費用；情節嚴重或者經限期改正仍不合格的，由人力資源社會保障行政部門給予取消定點醫療機構資格，並由社會醫療保險經辦機構解除服務協議。據此規定，如果定點醫院開“天價藥”，存在不合理用藥，情節嚴重或者經限期改正仍不合格的，其定點醫療機構資格將被取消。

　　藥店用醫療賬戶套現 主管人員最高罰5萬

　　條例對於定點零售藥店違法所應承擔的責任也作出了具體規定，其中包括套現行為的處罰。

　　條例第39條規定，定點零售藥店使用參保人員個人醫療賬戶資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或套取現金的；由人力資源社會保障行政部門責令限期改正，同時處以涉及金額2倍以上五倍以下的罰款，對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可處以5千元以上5萬元以下的罰款，有執業資格的，由相關部門依法吊銷其執業資格，並由社會醫療保險經辦機構給予通報或者暫停服務協議，向其追回已支付的醫療費用；情節嚴重或者經限期改正仍不合格的，由人力資源社會保障行政部門給予取消定點零售藥店資格，並由社會醫療保險經辦機構解除服務協議；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　單位未按時繳納醫保最高罰3倍

　　條例規定，用人單位或者學校未按照規定為其在職職工和退休人員、或者在校學生辦理社會醫療保險參保登記、變更登記或者登出登記手續的；用人單位未按照規定履行從職工工資中代扣代繳社會醫療保險費責任的，或者學校未按照規定履行代收代繳在校學生社會醫療保險費責任的；用人單位未按照規定申報社會醫療保險繳費基數、或者未按時足額繳納社會醫療保險費的，由人社部門責令限期改正，導致職工或者在校學生不能享受社會醫療保險待遇的，由用人單位或者學校按照社會醫療保險待遇標準支付職工或者在校學生的醫療費用；逾期不改正的，由人力資源社會保障行政部門對用人單位處涉及金額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

　　異地就醫可獲醫保報銷

　　待遇範圍

　　在待遇範圍方面，條例指出，參加職工社會醫療保險的人員，建立個人醫療賬戶，並享受社會醫療保險統籌待遇；參加城鄉居民社會醫療保險的人員，不建立個人醫療賬戶，只享受社會醫療保險統籌待遇。參保人員因疾病、意外事故按規定就醫發生的基本醫療費用可享受社會醫療保險統籌待遇。按規定，因傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大範圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由各級政府給予補助。

　　不過，用人單位和個人欠繳社會醫療保險費，將停止享受社會醫療保險待遇。但在三個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予計算繳費年限，並可按規定給予追溯享受社會醫療保險待遇；超過三個月補繳的，給予計算繳費年限，不予追溯享受社會醫療保險待遇。

　　同時，按規定劃入參保人員個人醫療賬戶的資金可用於支付本人或其親屬的醫藥費用，但不得提取現金，不得用於支付非醫藥用品費用。

　　條例還要求，市人力資源社會保障行政部門應當建立異地就醫結算制度，方便參保人員享受社會醫療保險待遇。

　　失業人員醫保從失業保險金中提取

　　基金徵集

　　在參保方面，用人單位及其在職職工和退休人員應當參加職工社會醫療保險；在校學生應當參加城鄉居民社會醫療保險；其他人員可根據經濟承受能力選擇參加職工社會醫療保險或城鄉居民社會醫療保險。其中，用人單位的在職職工和退休人員應繳納的社會醫療保險費由用人單位和個人共同分擔；靈活就業人員應繳納的社會醫療保險費由個人負擔；其他人員應繳納的社會醫療保險費由個人和各級政府共同分擔。

　　享受最低生活保障的對象，持證的重度殘疾人和精神、智力殘疾人，低收入困難家庭人員，社會福利機構收容的政府供養人員以及享受撫恤補助的優撫對象應繳納的社會醫療保險費，由醫療救助金給予資助。

　　失業人員在廣州按月領取失業保險金期間參加職工社會醫療保險，應繳納的社會醫療保險費從失業保險基金中支付。

　　經辦機構經費不得提取醫保基金

　　管理辦法

　　條例指出，社會醫療保險經辦機構所需經費，由各級政府給予保障，不得從社會醫療保險基金中提取。對於定點醫療機構和定點零售藥店資格，市人社部門應當建立準入機制、退出機制和獎勵機制，對定點醫療機構和定點零售藥店資格實行動態管理。