高成本致北京很多公立醫院虧損 政府將全額補貼

　　政府買單公立醫院虧損，可行嗎？

　　《中國經濟週刊》實習記者 李妍|北京報道

　　新醫改作為2010年的“熱門詞彙”，備受百姓關注，而公立醫院改革一直被視為新醫改中最艱難的一環。

　　今年2月，《關於公立醫院改革試點的指導意見》公佈後，“加強監管、加大對公立醫院投入、改革公立醫院補償機制、建立公立醫院績效考核和激勵制度”的要求日益明晰。隨即，改革在部分城市試點,然後逐步向全國推廣。

　　前不久，被視作全國醫改風向標的北京市醫改率先行動，北京市政府高調宣稱“將全額補貼公立醫院虧損”，這一決定被認為是推進全國公立醫院改革的標誌性決策。

　　衛生部副部長馬曉偉對此評價説，公立醫院改革開始涉及核心內容，公益性正在落實。業界稱其為“北京模式”。

　　但質疑也隨之而來：“公立醫院也虧損？笑話！”“成本怎麼核算？誰來監督？”“政府買單，公立醫院就有公益性了？”……

　　主持人：

　　《中國經濟週刊》實習記者 李妍

　　嘉賓

　　陳珞珈

　　中國中醫科學院望京醫院院長

　　朱恒鵬

　　中國社科院經濟研究所教授

　　王辰

　　朝陽醫院院長

　　孫東東

　　北京大學法學院教授

　　醫療服務成本與收入嚴重倒挂是公立醫院虧損的癥結

　　《中國經濟週刊》：

　　有些人不太理解：“在‘看病難、看病貴’的今天，公立醫院怎麼會有虧損？”公立醫院的虧損主要在哪些方面？為什麼會虧損？

　　北京市衛生局財務處處長劉建民：

　　2009年，在北京朝陽醫院全面試點的基礎上，北京市衛生局、財政局又正式啟動了對北京宣武醫院等7家醫院的醫療項目成本核算工作。

　　通過對結果的比較分析發現，在2000多個醫療項目中，贏利項目佔43%，虧損項目佔57%，其中護理費、治療費、門診掛號費、診療費、住院治療費全部虧損。

　　很多公立醫院都入不敷出，就是因為醫院的成本也很高，而政府的補償又沒能和醫院成本挂鉤。較低的服務價格與較高的服務成本間的價格差，就需要醫院通過獲取更多的藥品加成等方式來填補，所以産生了“檢查多”、“看病貴”等問題。

　　朝陽醫院院長王辰：

　　2007年，北京市政府在朝陽醫院開展了對全部醫療項目進行成本核算的全方位試點工作。

　　在財政補償不足的情況下，2007年，朝陽醫院虧損的項目很多。其中懸殊較大的有：平均每床日收費35.9元，平均成本為82.27元；護理費為平均每人日收費11.5元，平均成本為66.34元；技術勞務平均收費標準為468.5元，平均成本為1124.91元；診療費平均每例收費標準為7.17元，實際平均成本為35.07元。能帶來收益的是檢驗類和儀器設備兩個項目：檢驗類平均收費標準為78.24元，平均項目成本為69.24元；儀器設備平均收費標準為375.49元，平均項目成本216.26元。

　　導致以上項目虧損的主要原因還是醫療價格與價值嚴重背離，這是目前需要進行改革和糾正的。但在醫療價格暫不能糾正的情況下，政府補償顯得非常重要。

　　北京某三甲醫院院長：

　　市場經濟體制之後，政府補貼逐年減少。醫院的診療項目有4170項，一部分賺錢，一部分賠錢。在很多醫院，尤其是基層醫院，沒有得到財政的補償，生存的艱難可想而知。

　　另外，業務人員的待遇問題一直沒有得到很好的解決。政府曾經給編制內的醫務人員發放補助工資。但是，計劃經濟年代時，比如某家醫院有400多位醫生有編制，隨著醫院的發展，現在該院的醫生有1000多位，而編制卻沒有增加，也就是説大部分醫生是享受不到財政工資補貼的。

　　中國社科院經濟研究所

　　教授朱恒鵬：

　　公立醫院的虧損是一種必然。醫療服務成本與收入嚴重倒挂是公立醫院虧損的癥結。例如，一個醫學博士要經過兩年的坐診才具有處方權，醫院的掛號費一般不高於5元，就按他每月22個工作日高強度問診來算，一天看60個病人，一個月收入6600元，而這些錢還不能給他一個人。常規醫院的醫生、護士、護工的比例是1:1:1，醫院還有20%左右的行政人員，還有水電雜費等，也就是説一個醫生的收入至少要養活3.2個人，這麼一算就明白了，醫院的收入不可能夠。

　　北京大學法學院教授

　　孫東東：

　　還有一些特殊情況，導致醫院有苦説不出。救治一些特別傷患時，比如説有特殊貢獻的人，政府往往要求“不惜一切代價救治”，處理一些特殊情況時，比如災難性事件、大範圍傳染病、疫苗注射等，政府也要求醫院“全免費”，可是藥劑、設備、人力等都是需要成本的，醫院也有很多難處。

　　如何確保成本核算

　　科學、合理？

　　《中國經濟週刊》：

　　公立醫院是怎樣進行成本核算的？如何確保核算方法科學、合理？

　　北京市衛生局財務處處長劉建民：

　　執行政府財政補貼公立醫院這項政策的底氣，就在於近年來在政府主導下開展對公立醫院成本核算的試點經驗，即算清楚醫院到底虧多少錢，政府應該補多少錢，否則無法兌現政策性虧損補貼政策。

　　朝陽醫院院長王辰：

　　朝陽醫院採取了“四級分攤”法，該方法的核心在於將醫院所有科室按照其業務和管理屬性的不同劃分為四大類：管理科室、醫療輔助科室、醫療技術科室、直接醫療科室。

　　然後直接成本計入到各科室，剩下的為全院公共費用，再把這些費用按照管理費用按各科室人數分攤、醫療輔助科室按工作量分攤、醫療技術科室按收支配比分攤的原則，最終，收入和成本落實在直接醫療科室。

　　朝陽醫院還按照成本核算的單位把80多個大科室劃分為268個小科室，通過電腦統一核算分攤數據，這樣，全院所有的收支數據都可以一目了然。

　　朝陽醫院的全成本核算系統和“四級分攤”法已經作為模板在北京多家公立醫院推廣使用。

　　除此之外，朝陽醫院還採取了各科室統一管理、統一領用，由專人保管並辦理出入庫手續的方式控制材料物資的領用。

　　朝陽醫院財務處核算員：

　　我們把這種計算方法叫做“四級跳”，大到更新醫療設備、全院總工資，小到水電費、買支筆、買個本，都可以算得清清楚楚。但藥品成本沒有列入核算，因為公立醫院藥品改革正在進行，政府要建立統一平臺進行藥品管理，因此暫不列入全核算範圍。

　　原來我們是以大科室為單位核算收入成本的，現在細化以後，我們就可以清楚看到每個科室的內部運作情況，這樣更有利於節約成本，透明收入。原來各科室只重視創收，不重視成本，現在不一樣了，可以避免醫療用品的內部浪費，甚至有科室自己聯絡廠商，商談醫療用品價格，節約運營成本！

　　中國社科院經濟學博士

　　趙偉（化名）：

　　醫院成本核算系統在技術上是否成熟有待推敲，核算方法是否合理也沒有進行理論性的論證。最重要的是，醫院的全成本核算中竟然沒有納入藥品成本和收入核算。眾所週知，藥品收入是醫院收入中“貓膩”最多的環節，避重就輕的核算是不可信的。

　　北京市某三級甲等醫院

　　財務處處長：

　　目前大部分醫院尚未建立規範統一的成本核算系統，模式與制度的配套也存在著相互矛盾的問題。例如，原來大部分醫院的成本核算是在《醫院會計制度》規定的範疇內進行的，按照大科室職能進行成本核算，現在新的成本核算系統是“化大為小”，但是已經核算過的“舊賬”是很難清晰地劃分為“小賬”的，很多數據已經模糊了，“新”“舊”之間如何銜接是一個難題這中間難免會出現較大數額的糊塗賬。

　　目前，第三方還沒有出現，也就是説，沒有仲介方的審計和監督，沒有監督的系統一定會漏洞百齣的，讓本地衛生局來監督本地公立醫院，會不會監守自盜？

　　公立醫院改革

　　不能只在條件好的地方試點

　　《中國經濟週刊》：

　　政府財政補貼公立醫院可以還原其“公益性”嗎？

　　北京大學法學院教授

　　孫東東：

　　首先，我認為現在的公立醫院就是公益性的，社會救治、救災防疫還是要靠公立醫院，只能説怎樣做才能夠更好地提高公立醫院的公益性。比如SARS、比如大地震，醫療救治的任務絕大部分都落在公立醫院頭上，在這個時候，是不可能收診療費的，那麼醫院的成本虧損由政府出面補貼就是最好的路徑。

　　北京某三甲醫院副院長：

　　政府補貼的程度、力度都還沒有完全顯現，補貼的方式是什麼？補貼款以什麼形式下撥？都是具體操作過程中的關鍵。政策只是精神，需要落實才能見成效。而且體制上的突破才是根本，技術上的革新不能帶來新局面。

　　我們醫院年收入大概在3個億左右，其中藥品收入佔一半，按照15%的加成計算，我們有2250萬的進賬。

　　按照原先政府財政補貼全國平均值不足5%的量來估算，這次的政府財政補貼恐怕也遠遠達不到醫院需要的數額，到時候怕是連發工資都不夠。如果不能保證醫務人員的待遇水平與之前持平，那麼，好的服務質量肯定出不來。

　　中國中醫科學院望京醫院院長陳珞珈：

　　醫改是全社會都要關注參與的大事情，更是政府最大的民生工程。公立醫院改革，成也政府，敗也政府。現在，在鄂爾多斯、神木等地方財政收入比較寬裕的地區搞試點，是必要的，公立醫院改革試點效果較好。

　　但是，各省都把經濟條件最好、政府有承受能力的市縣拿出來做試點，如果這部分城市試點成功以後，他們的經驗在一般中等地區和貧困地區能不能夠推廣，還不好説。我建議還要在中等地區和貧困地區做一些不同類型的試點。

　　中國社科院經濟學博士

　　趙偉（化名）：

　　只要醫務人員的收入水平與醫院的經濟利益直接挂鉤，那麼公益性就還是一個“遙遠的夢”。只要市場化的體制不改變，利益導向的驅動力就不會改變，我甚至很擔心，公立醫院會不會“吃了財政，再吃病人”。一邊跟政府哭窮，拿著補貼；一邊向病人下手，拿著好處。

　　政府財政補貼公立醫院有很多“關鍵點”需要明確。

　　首先，公立醫院的全成本核算制度不僅要科學合理、細緻嚴密，還應當是完全透明、及時公開的。另外，必須取消公立醫院中15%的藥品加成率，提高醫療收費項目，上調政策性虧損項目價格，下調大型設備檢查項目價格，均衡和折中是維繫收支平衡的辦法。

　　最重要的是，如果沒有嚴格的財務監管、沒有強有力的監督和審計，政府補貼很容易造成體制回歸。

　　醫院又開始吃大鍋飯了，按人頭、按資歷發工資，服務質量和效率收益的老問題又會回來。