□許執文

　　■案情簡介

　　2011年9月，王女士上小學三年級的兒子從學校拿回一張保險公司的宣傳單，內容是少兒意外以及醫療保險，統稱為“學平險”。王女士想想費用也不高，就在回執中簽字，之後把保費交給兒子，由兒子帶到學校交給保險公司。幾天后兒子拿回了一張保險單，王女士也沒有多看就直接放進抽屜中。今年1月，兒子突然覺得不舒服，到醫院經過一系列的檢查，確診為先天性心臟病。醫生告訴家屬：“必須及時治療，才能夠預防向更嚴重的方向發展。”愛子之心人皆有之，儘管家境非常不好，王女士還是傾盡所有積蓄給兒子做了手術治療。在治療過程中，醫生問起是否有保險，王女士才想起這份保險，於是向保險公司提出理賠申請。

　　■處理結果

　　讓王女士想不到的是，保險公司對她的申請拒絕理賠，拒賠的理由是被保險人本次住院是因為先天性心臟病，先天性心臟病的起因是先天的，是在保險公司承保前就發生的，因此保險公司沒有責任給付理賠金。

　　■案例分析

　　王女士在拿到保單時如果仔細閱讀，就一定能夠注意到保單的一個重要的部分──責任免除條款（因下列情形導致被保險人發生醫療費用的，保險人不承擔保險金給付責任）：主險合同無效；保險單簽發前已發生的，並且投保人在投保單中未如實告知的傷害或疾病,以及合同生效之日起90天內發生的疾病；……戰爭、軍事行動、恐怖行為、暴亂及武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染。

　　根據以上責任免除的內容──被保險人罹患先天性疾病，即王女士的兒子被確診為先天性心臟病，就屬於責任免除條款內的一項，因此保險公司沒有責任給付理賠金。

　　當然，本案中也涉及到一個比較有爭議的問題，即作為投保人通過學校這個中間介質獲得邀約信息之後進行投保行為，並未跟保險公司（保險人）直接接觸，也就是説，沒有專業人員提醒其需要關注保單中的責任免除條款。雖然王女士在兒子拿回來的回執上簽了字，雖然王女士收到保險公司所出的保單上面印有詳盡的責任免除條款。但是，是否應該由王女士承擔所有不知道“責任免除條款”的責任？保險公司是否應該有投保前解釋條款的責任？

　　在很多保險公司的實際操作過程中，業務人員所接觸的大多為學校協助辦理相關業務的老師，根本就無法見到每個學生（也就是被保險人）的家長（投保人）。似乎沒有可能當面給投保人解釋條款，只有當投保人有疑問時，還有可能在給學生下發的告知書中的聯絡人那裏進行主動諮詢。

　　其實，不僅僅是“學平險”存在上述問題，很多保險公司銷售的“乘意險”“航空意外險”等諸如此類的短期險種都存在同樣的問題，業務人員沒有直接跟客戶接觸並詳細解釋條款，客戶購買時通常不會仔細閱讀條款，於是就造成信息不落實的情況，如果沒有出險，則客戶買個安心。一旦客戶出險，卻又不在保險責任範圍內，矛盾也就出現了。

　　根據新《保險法》第17條的規定，保險公司在條款上作標示的行為並不能代表保險公司履行了“明確説明”的義務。保險公司還需要對“免責條款”的內容另行向投保人作出説明，否則，該條款不産生效力。

　　如何解決這個問題是目前保險公司急需共同探討的課題。