2009年，基本藥物制度推行後，藥品售賣“零差價”，成了對高藥價不滿人們的一種精神寄託。

　　3年後的今天，這一降低藥價、造福民眾的舉措，卻在推行中遇到了問題。基本藥品在鄉鎮衛生院被加價出售的情況頻出，100%的加價率不稀奇，700%的加價率也能出現。

　　鄉鎮衛生院基本藥物加價現象為何如此猖獗？

　　鄉鎮衛生院基本藥物違規加價現象頻現

　　2012年2月，江蘇省淮安市某地檢察院幹警在醫院時，聽群眾議論：都説現在國家對衛生院投入很大，基本藥物零差價，但有的鄉鎮衛生院很多常用藥品的價格比其他地區都要高，沒有執行國家政策規定。

　　隨後，檢察院對此類情況進行了調查。通過調查發現，一些鄉鎮衛生院為了自身利益，在已有規定的基礎上對很多藥物進行加價銷售。

　　檢察院以一家靠近城區的鄉鎮衛生院為例：物價部門在2011年的執法檢查中，僅檢查了磷黴素鈉、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟5種藥品，便認定衛生院2010年多收價款7萬餘元。檢察院辦案幹警通過再次仔細調查發現，該衛生院2010年藥品加價的違規收入達100余萬元。

　　檢察院反瀆部門在對其他衛生院的會計賬簿核對時，也都發現同樣問題存在。檢方發現，衛生院藥品違規加價行為，導致一個縣區的群眾每年增加數百萬元的藥品費用。

　　基層衛生院違規加價的現象不僅出現在江蘇。據媒體報道，今年3月，陜西寶雞市釣渭鎮蜀倉衛生院被曝藥品售價虛高，加價率達到了400%，最高的甚至達到了714%。2012年5月，湖南省宜章縣組織了治理醫療服務行業“三亂”行為的專項活動，其中就將藥品亂加價的整治作為重點內容。

　　2012年4月，國家審計署公佈了對全國10個省市45個縣農村醫療衛生服務體系建設專項審計調查結果。調查結果顯示，一些政府辦基層醫療衛生機構在實行基本藥物制度後，仍購進和使用非基本藥物、加價銷售基本藥物，部分縣級醫院違規加價銷售藥品。

　　實地調查：衛生院加價率近100%

　　早在2011年，湖北就已實現基本藥物制度全覆蓋。而在近日，中國青年報記者接到讀者舉報，湖北省陽新縣某衛生院存在基本藥物加價銷售的現象。

　　2012年6月，記者來到了這家衛生院。由於手不慎被劃破，記者在掛號大廳挂了外科的診號。醫生做完檢查後給記者開出了如下藥品：葡萄糖注射液250毫升2瓶；注射用苯唑西林8瓶；注射用頭孢辛鈉2瓶。合計售價21元。

　　而記者在醫院大廳的公告欄上看到，公告欄上公開的2012年該衛生院各類基本藥品價格與實際售價不符。記者核對之後發現，依據公告價格，只需11元，就能購買上述藥品。

　　據該院一位不願透露姓名的醫生確認，記者的經歷並非個案。“一般來説，定價20元的藥，衛生院最少要變相多收7到8元。”

　　衛生院擅自提高的不僅僅是藥價，在服務費方面也是如此。

　　據那位不願透露姓名的醫生稱，有的病人輸液一次，得交25元的輸液費。這25元含治療費3元、材料費12元、其他10元。而根據《國務院辦公廳關於建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》規定，基層醫療衛生機構的門診掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、耗材費）以及藥事服務成本合併為一般診療費，不再單設藥事服務費。這部分費用全國一般的收費標準為10元/人次。

　　該醫生告訴記者，衛生院只提高了處方類藥品價格，非處方類藥品價格由於在藥店能夠買到，所以還是以原價出售。

　　中國青年報記者在該衛生院大廳暗訪數位前來看病的患者後發現，多收費現象確實不只是發生在記者身上。

　　在之後的採訪中，該衛生院的程姓院長否認藥品加價現象的存在，“這是國家政策明令禁止的”，“不會拿院長的帽子當兒戲”。

　　衛生院院長：加價賣藥是“不得已而為之”

　　但程院長在接受中國青年報記者採訪時承認，衛生院運轉存在困難。自從2010年12月26日湖北施行藥品零差價銷售後，原本佔衛生院收入60%多的藥品利潤沒了，取而代之的是地方財政撥款。但這部分撥款比較少，不足以填補空缺，“財政撥款和之前的藥品利潤肯定是沒得比的。醫生收入和醫改之前相比也是要少一點。”程院長説。

　　“如果基層衛生院基本藥物亂加價現象存在的話，那原因便是‘零差價'推行後，衛生院經營困難不得已而為之。”河北某地衛生院的王院長（化名）告訴記者。

　　他對記者説，衛生院本應是政府主辦的公益機構。這點在《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》中有明確規定：“鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生服務體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫療衛生機構。”並要求“政府在每個鄉鎮辦好一所衛生院”。

　　但在過去，鄉鎮衛生院的運轉更多是靠賣藥來維持。

　　據報道，2010年河北省鄉鎮和社區公立醫療衛生機構藥品收入佔總收入的比重分別為60.56%和52.84%。（2010年河北並未推廣基本藥物制度——記者注）

　　王院長表示，取消了藥品利潤部分後，鄉鎮衛生院將立刻面臨職工工資、設備投入、人才培養、正常運轉經費等一系列問題。在面對這些問題時，衛生院有三個選擇：

　　“第一個辦法是，如果基本藥物制度帶來的資金壓力過大，基層醫療衛生機構可以靠降低服務質量、裁員等來壓縮運營成本。”王院長説，“這顯然與新醫改的精神不符。”

　　“第二個辦法便是無視國家規定，衛生院自尋財路，最直接的做法就是加價售藥。”

　　“第三個辦法，就只有讓衛生院徹底回歸公益，由財政負擔運營費用，我認為這是最合適的辦法。”王院長對記者説。

　　王院長最後的一個看法，在2009年衛生部等九部門聯合下發的《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》中也有體現。《意見》中提到，實行零差價銷售後，衛生院減少的收入由各地按照國家規定落實相關政府補助政策。

　　財政能否支撐起基層衛生院

　　王院長的一些看法與學者不謀而合。在中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬看來，衛生院的加價是因2009年國家逐步推行國家基本藥物制度後，一些衛生院資金缺口巨大所致。

　　但朱恒鵬認為，財政沒有能力對基層衛生院做到足額補償。

　　在基本藥物制度推行後，朱恒鵬與同事在全國數個省區市展開了調研。朱恒鵬發現，基本藥物制度在實施的過程中存在很大困難，對於基層衛生服務組織來説，面臨的首要困難是巨大的經費缺口。

　　在《基本藥物制度如何在基層落地》一文中，他以浙江省海寧市（縣級市）為例，分析了為何財政無力足額補償。

　　2009年，海寧市全部社區醫療機構總的藥品收入是1.86億元，其中利潤9000萬元。按照基本藥物制度要求零差價銷售基本藥物後，將會産生9000萬元的經費缺口，需要其他資金來進行補償。

　　對於這9000萬元經費缺口，縣級財政能夠提供的財政補償只有500萬元。粗略估算，如果實施基本藥物制度形成的基層衛生服務組織經費缺口全部由省、縣兩級財政全額補償的話，浙江省兩級財政年度支出需增加近百億元。

　　朱恒鵬認為，即使作為經濟發達省份，浙江地方財政對此亦力不從心。“以海寧為例，9000萬元的財政補貼意味著當地財政支出陡然增加4%多，地方財政根本沒有這個財力”，“我們在北京、廣東、山東、江蘇、福建、廣西等地的調研，同樣支持上述結論”。

　　有鋻於此，朱恒鵬認為，不如暫時允許衛生院合法獲得賣藥利潤。

　　在朱恒鵬撰寫的題為《藥品零差價基層遇阻》的文章中指出，推行基本藥物制度以前，衛生院藥品價格相對真實合理。

　　與二三級醫院不同，由於衛生院所能提供的醫療服務不多，所以面臨著與零售藥店和診所的競爭。為此，衛生院會竭力壓低採購價。儘管加價率平均達到100%，但由於採購價很低，其零售價甚至還低於現在基本藥物制度實行後的政府招標中標價。對於這一點，王院長深表認同，他説，“我們自己去批發的價格比大醫院低太多了。”

　　他説，與衛生院的採購價相比，二三級醫院的政府招標價則明顯偏高。這是因為二三級醫院採購藥品普遍存在暗折和回扣的現象，而且暗折和回扣往往佔到了藥品售價的40%～60%。

　　但在基本藥物制度實行後，基本藥物由省級政府統一招標，衛生院就沒有再和藥商死纏爛打的資格。

　　因此朱恒鵬認為，不如暫時允許衛生院合法獲得賣藥利潤。

　　朱恒鵬告訴記者此舉的具體做法：基本藥物制度中，省級集中招標繼續進行，以招標價格作為醫療機構最高零售價。實際的藥品採購價由衛生院和配送商自主談判確定，政府不干預。零售價格亦由衛生院自主確定，但明確規定不能超過省招標價格。賣藥收益歸衛生院所有，這樣衛生院可以合法獲得賣藥收益，彌補財政補償的不足。

　　他告訴記者，這種做法並沒有違背醫改方案精神，而且，人們得到的實惠未必比零差價制時小。

　　王院長對此卻持保留意見，“基本藥物制度的推廣不只是一筆經濟賬，更是政治賬、民心賬。現在網上罵醫生的那叫一個狠啊，好不容易有了一個群眾叫好的政策，可不能因噎廢食。對衛生院暫時鬆綁，確實會讓我們好過些，但其他人肯定也想鬆綁，到時就難改革了。”

　　王院長認為，對衛生院的足額補助，不是能不能的問題，而是想不想的問題。他告訴記者，政府可以此舉為契機，減少不合理的支出。“我相信，擠一擠未必擠不出來。今年河北就要推行基本藥物制度，政府制定了多項政策，保證足額資金支持。”