中國網絡電視臺（新聞週刊）：白岩松:我們平時常説一句話，蘿蔔快了不洗泥，但是如果醫學手術、器官移植只為了強調快，後果會怎樣？十多天前，在台灣，在一個器官移植的手術過程中，因為醫護人員的種種疏漏，誤將一名艾滋病感染者的器官移植給五名病患者，還有47名醫護人員因為參與移植面臨感染艾滋病毒的風險，其中不乏台灣移植醫學界的名醫。原本執行這次移植手術的醫護人員都很高興，搶出了時間，足夠快，讓手術非常成功，卻沒想到變成了一場災難，甚至危及自身。目前這件事已被稱為台灣醫學史上的最大災難。那麼這樣的案例有哪些是需要總結的？對我們的警示是什麼？將來可以避免嗎？新聞週刊本週視點關注這起發生在醫院裏的事故。

　　短片一：致命疏忽

　　9月5號，台灣大學開學典禮舉行，臺大校長李嗣涔一露面就被媒體包圍，媒體追問的焦點，正是兩周前 臺大醫院誤植艾滋器官的醫療事故。

　　臺大校長李嗣涔：如果中途有該負責任的人，出了問題，該負責任的人就該負責。

　　在此之前，距離台北市不遠的新竹市殯儀館裏，一對邱姓老夫妻含淚送別了墜樓身亡的兒子。白髮人送黑髮人，氣氛本就悲傷，更添傷心的是，二老當初忍痛簽字，同意捐獻兒子器官救人，沒想到卻因兒子感染艾滋而釀成震動島內的醫療事故。

　　8月24日晚，器官捐贈儀式現場

　　台灣新聞播報：只見志工們站在電梯外，幫躺在病床上的男子祝頌，而醫護人員急急忙忙把他推到手術室裏，因為失去意識的男子家屬簽了器官捐贈卡，因為自己的生命無法延續，決定捐出器官給需要 的人，而他的家屬就站在一米外的地方眼淚 掉個不停，這樣遺愛人間的行為，看似大愛，但卻成別人一輩子永遠的痛。

　　8月24日晚，意外墜樓的邱姓男子在新竹市南門醫院陷入腦死亡，家屬同意捐贈器官，一名臺大醫院的器官捐贈協調師，立刻從大約一小時車程外的台北市趕來，抽取患者血樣，派人送回臺大醫院檢驗。化驗結果出來後，臺大醫院的檢驗人員再通過電話向這位協調師一項一項報告結果。--致命的錯誤就在這時發生了。

　　臺大醫院新聞發言人 譚慶鼎：檢驗的報告，在電話的溝通中有了認知的錯誤，包括這個reactive(陽性)或non-reactive(陰性) 在接受上，是陽性或陰性這個認知有了錯誤。

　　檢驗師報告結果用的是英文，在説到艾滋病這一項時，或許是報錯，或許是聽錯，本來化驗結果是陽性，而協調師在電話這邊記錄下來的卻是"陰性"(non-reactive)。本來按照規定，摘取器官之前還應該看到書面檢驗報告，但在那一天，或許是怕拖久了影響器官功能，協調師沒有等到臺大的書面報告發過來，就安排醫護人員摘取了器官。

　　台灣新聞播報：其中成大醫院一名等待移植的患者 分到心臟而臺大醫院則是   拿到肝臟、肺臟跟兩顆腎臟，移植給四名不同的患者。等到手術結束後才發現捐贈者有艾滋病。

　　一個人的器官可以救活5個瀕死的患者，挽救5個絕望的家庭，這本是一件多麼好的事情，邱姓男子的雙親也正是懷著這樣的想法，才顫抖著簽下了捐贈同意書。他們並不知道兒子生前已經感染艾滋，更不知道因為醫務人員的疏失，5個起死回生的病患，又要陷入從生入死的境地。而他們，守著已獻出器官的兒子遺體，還要承受貽害人間的苛責和壓力。

　　邱媽媽(大意)：打擊太大，給我第二次傷害，我受不了，我現在心很痛，造成第二次傷害我心很痛。

　　8月24日，攜帶艾滋病毒的器官摘下後，迅速送往臺大醫院和台灣成功大學醫院，兩院最好的醫生連夜趕來主刀移植手術。25清晨，手術完成，醫生回家休息。到了8月26日臺大醫院的醫生上班後，整理手術相關文件，才赫然發現捐贈者的檢驗報告上寫著"艾滋病，陽性"。醫生立刻向院方彙報，一天后的8月27日，臺大醫院召開新聞發佈會，向公眾通報了這起震驚全台灣的醫療事故。

　　臺大醫院新聞發言人 譚慶鼎：發生這樣的事故，本院深感抱歉。

　　台灣新聞播報：接受移植的病患，家屬無法接受，就連在第一線的6名醫護人員也心情低落，他們的家屬更是無法理解，怎麼會有這麼離譜的疏忽。

　　創辦于1895年的台灣大學醫院，是台灣最有名的醫院之一，器官移植更是其強勢項目，主刀此次移植手術的三位醫生也都是臺大名醫。沒想到一次錯誤，令醫院百年聲譽蒙羞，捐贈者家人備受煎熬，受捐者親友震驚嚎啕，47名參與手術的醫護人員，一面擔憂著感染艾滋，一面還要默默承受社會的指責，人們不禁要問，這到底 是怎麼了？

　　白岩松:這起嚴重事故發生後的第二天，臺大醫院就緊急召開記者會，將事件公之於眾，並做出道歉，但是信息公開的快與坦誠相告，並不能化解公眾的質疑與情緒，事件迅速震動全島並持續發酵，臺大的相關責任人已辭職，司法機關已啟動刑事追訴，如果最後有人感染艾滋病毒，失職醫護人員將可能面臨三到十年的徒刑，更不要説醫院系統內的調查與問責。與此同時，關於問題出在哪的大討論，也在台灣各界與公眾之間進行。畢竟這起重大事故讓每一個人都會感到擔心，我也有可能是其中的那一個。

　　短片二：誰的責任

　　在臺大醫院送交衛生署的報告中，將此次事故歸納為三個缺失。一是協調師聽錯，二是協調師未書面核對，三是移植負責人未確認。很明顯，臺大將錯誤的重心推到了協調員身上。事發後，很多媒體也都開始對她進行人肉搜索，出於風口浪尖的協調師承受著巨大的壓力。就連剛剛請辭臺大醫院器官移植部門負責人的柯文哲，也替這位協調師叫屈。

　　臺大醫院器官移植部門負責人 柯文哲：你叫她怎麼受得了，不要忘記當年那個榮總女醫師，怎麼自殺的，不要忘記這件事情，她怎麼跟你説的，要怎麼説，我現在每天派一個人不敢讓她自己留在家裏。

　　台灣每個器官移植醫院都有一到兩名協調師，他們的工作是接到器官捐贈消息之後,趕到捐贈者所在醫院，不僅要確認捐出器官，上傳所有檢驗報告，還要同時召集醫師、聯絡手術室等等，工作不僅奔波，還很繁瑣。臺大醫院擔任這次器官移植的協調師只有二十多歲，有五年多的護理經驗，做協調師已有三年時間。面對大家的指責，她堅稱當天她聽到的醫檢師説的是：陰性。

　　臺大醫院器官移植部門負責人 柯文哲：一個一定説她聽錯，一個一定説她講錯，不管怎麼都是臺大醫院錯，很多大錯就是，像是一個螺絲釘松了，飛機掉下來一樣。

　　台灣知名評論員 張友驊：根本原因不是一顆，全部都松了。

　　在台灣著名評論員張有驊看來，臺大醫院會犯這種低級錯誤，並不只是簡單的聽錯了一個詞造成的，而是台灣器官捐獻與移植體系中的設防重重失守。

　　張友驊： 第一病厲的檢測報告，然後做病歷檢測報告的，應該要突出問題的嚴重性 第二，對於相關的檢驗的各項設施都要透過電腦傳到所謂的開刀主治醫院去，第三，我今天問了衛生署的結果，是説連主治醫生在動刀前都沒看那份病歷報告，病歷報告不看，檢測報告用口頭表述。

　　其實，臺大醫院有專門的器官捐贈小組的標準作業程序，撰寫這個程序的就是原器官移植部門負責人柯文哲。在這次事故中，包括移植協調師與檢驗師確認失誤在內，有四道防線失守。首先就是移植前檢驗把關，雖然在健保卡中無法知道這位墜樓身亡的邱姓男子是否患有艾滋病，但是這名捐獻者卻是長期受到衛生署疾病管制局的監管。

　　台灣衛生機構疾病管制局工作人員：七月二十號才轉過來，才列管，就這個案子來講如果跟我們查證一下的話可能我們就能馬上告訴他了。

　　雖説就是一個電話就能問清楚的事情，但是臺大醫院有關負責人卻根本不知道還有這樣的途徑。

　　臺大醫院感染科醫生 洪健清：依照現有的條例 我們是沒有辦法去確認 就是説打一個電話到任何一個地方問這個人到底是不是感染者  因為這是病患的隱私

　　第二個關卡是在捐贈前，捐贈者的血液樣本將送到臺大醫院檢驗。但卻出現了協調師在新竹南門醫院與臺大醫院檢驗部電話傳達檢驗結果時發生錯誤。第三關卡失守，則是協調師並沒有進行書面確認，就傳達給移植團隊。

　　臺大醫院副院長 張上淳：她不是那麼忙的話，不是一直在外面跑的話，她應該也是照正常的流程去做，只是她人在外面跑，沒在辦公室裏。

　　第四個關卡是，醫生手術前要看檢驗報告的傳真或者掃描件，但當時所有醫生都只看器官移植登錄中心的結果，而那正是協調師錯誤輸入的數據。

　　台灣知名評論員 黃創夏：其實台灣在醫療系統裏面，一直欠缺主動精神，因為欠缺主動精神，所以一路過去，大家非常例行化一關關過，後面動手術的醫生，坦白講他們也無辜，因為他們就覺得你前面處理過了，沒想到一動下去，就變成台灣最好的醫院，發生全世界最難以想象的錯誤。

　　臺大醫院器官移植部門負責人柯文哲：寫了一整本手冊，寫了一大堆，最後還是 怎麼還是"漏掉那一段" ，老實講，我有想過這一段，我還是沒有。

　　柯文哲看著自己編寫的這本厚厚的臺大醫院器官捐贈小組的標準作業程序，顯得很無奈。臺大醫院是台灣十家執行器官移植手術的醫學中心裏，唯一編印了"器官捐贈小組標準作業程序"的醫院，沒想到還是犯下了大錯。

　　臺大醫院器官移植部門負責人柯文哲：這個問題不是臺大醫院可以解決 跨台灣 其它醫院不要偷笑 臺大不小心運氣不好 彗星撞地球 這個系統是有問題 大家不要幸災樂禍。

　　主持人：如果我們的關注點僅僅是放在對事件成因的探討上，那屬於忘掉了最本質、最該被關注的東西：事件中接受了移植手術的5名病患怎麼樣？有可能被感染的參與手術的醫護工作者又將怎麼樣？在接受移植的五名病患中，其中一名接受心臟移植手術的三十多歲的年輕女性，已被檢出HIV抗體，這意味著理論上她已被感染，只是最終確認還需檢測病毒量。而她原計劃在手術後與男友完婚，她目前仍在加護病房，家屬還不敢告知她被植入艾滋心臟一事。雖然醫院方面承諾將以最高規格的處理方式來照顧他們，但對於五名患者與有可能被感染的醫務工作人員們來説，命運似乎打開了一個不祥的黑箱子，前途未卜，要等到明年五月才能等到最終的審判，但願他們都有好運。

　　短片三短片三 大錯之後 亡羊補牢？

　　東森新聞播報：這是第一次，心臟移植手術成功後，成大醫院內沒有太多的歡樂，反而籠罩在低氣壓之下，因為這顆心臟來自HIV(艾滋病毒)感染者。接受移植的病患目前跡象穩定，但必須接受抗病毒治療。

　　成大醫院新聞發言人 蔡玉娟：病人家屬我們昨天就予以告知，當然是難以接受，現在採取為病人同步投藥的一個方式。

　　就在臺大醫院發現鑄成大錯後兩個小時，五名剛剛接受完移植手術的患者開始服用艾滋預防性藥物。準備在心臟移植手術之後與男友完婚的女病患，在初檢結果中，已被監測出體內出現艾滋病毒抗體，但她對此毫不知情。而接受腎臟移植的病人在得知消息後則精神崩潰失聲痛哭。

　　臺振興醫院心臟醫學中心主任 魏崢：患者抵抗力本來就比較差，加上器官移植後，還要使用抗排斥藥物，讓他的抵抗力還要更差一點，他對艾滋病毒抵抗力當然是比較差。

　　雖然台灣衛生部門表示，5名受捐者初檢結果並非最終結果，是否感染有待繼續追蹤，但器官移植涉及大量血液、細胞、淋巴組織的交換，感染艾滋病毒幾率極高。而五名受害者的身份並未公開，臺大醫院也代表家屬轉達心聲，希望尊重病人隱私，讓他們安心治療早日恢復寧靜生活。

　　台灣衛生機構負責人 邱文達：説起來是在非常遺憾也很痛心，第一要關懷團隊和病人，組成一個團隊，包括社工、心理專家、醫療專家。首先關懷病人，其次是關懷醫療團隊，第二個我們會開始進行根本原因的追責。

　　台灣衛生部門要求醫院為五名病患配備專屬醫療團隊，並成立關懷小組對家屬進行心理支持和情緒安撫。而47位捲入其中的醫護人員中亦有部分接受了預防性給藥。成大醫院26名參與移植的醫護人員艾滋病毒檢驗呈陰性，但因艾滋有3至6個月空窗期，仍難脫離"艾滋驚恐"。

　　成大醫院醫務人員：我想他們非常沮喪，非常低落，因為他們也會有些恐懼，我們會給這些醫護人員適當的照顧。

　　在臺大醫院，操刀此次肝腎肺移植的都是台灣器官移植界的名醫，因為沒有在動刀前最終確認書面檢驗報告而承受壓力。目前三名主刀醫師暫停診療工作，已不在之後的排班表上。而牽涉其中的醫護人員，也得到了一些台灣民眾的聲援，認為治病救人的醫生不應受到過多指責，何況他們也承受著感染艾滋病毒的風險。而"如何檢視醫療系統漏洞避免類似事故發生"，圍繞這起事故，追責和檢討的風暴在台灣不斷颳起。

　　一組民眾街採

　　黃創夏 《中時電子報》特約主筆(新聞演播室)：新聞一齣來，我的第一個反應是，天哪，怎麼可能是臺大，因為臺大醫院在台灣整個醫療的地位，是宗師級的地位，如果連臺大都出事，台灣還安全嗎？

　　台灣知名政論評論員 張友驊：比照我們過去推動《骨髓移植法》希望能夠建立一個完整的醫療體系，我還是由衷地希望台灣能夠趕快推動所謂《器官捐贈移植法》。

　　台灣衛生部門成立的專責小組將儘快提交調查報告，臺大醫院可能面臨高額的民事賠償甚至刑事追責。"百年老院"臺大醫院需要重拾信任，而對於想要積極發展成為國際醫療中心的台灣來説，醫療形象遭遇重創，其醫療觀光産業也可能受到影響。

　　白岩松:雖然事故發生在台灣，但看看全過程，查一下原因，我們也似曾相識，並不是説我們曾經發生過類似的事件，而是犯錯的原因是相似的：有詳細的相關規定，如果嚴格執行就沒有問題，但看似一個足夠帶來安全的規定流程，卻由於在搶時間的過程中，由於某一個細節某一個人的疏忽，結果全盤皆輸、整體崩潰。這樣的教訓少嗎？而面對海峽對岸的這起事故，我們也不是遙遠的看客，該反思、反省，反過來嚴格一些什麼呢？都是我們該做的，否則我們也會是潛在的受害者。