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“3 15”説理賠:醫療險理賠到底難不難

發佈時間:2012年03月16日 12:44 | 進入復興論壇 | 來源:中國經濟網 | 手機看視頻


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  中國消費者權益保護協會日前公佈的信息顯示,2011年全年各級消協組織共受理消費者投訴607263件。從金融保險類投訴來看,消費者仍感覺醫療保險的理賠多有障礙。為什麼醫療險理賠難成為投訴焦點,醫療險理賠到底難不難,如何確保消費者的合法權益?在“3 15”消費者權益保護日到來之際,中德安聯保險理賠部專家為消費者詳解“醫療險理賠”,幫助消費者走出“投保容易理賠難”的認識誤區。

  由於醫療保險較其他險種有“多次理賠”的特點,更容易令人們産生“理賠難”的印象,其實,醫療保險在保障範圍和投保要求上獨具特點,投保人在投保過程中要做到如實告知、看清條款、按需購買,一旦出險,即可順利獲得理賠。

  在健康險保險合同中通常都有規定,“不承保合同生效前的任何疾病或症狀”,是為了避免客戶“帶病投保”的道德風險。對於投保人來説,購買醫療保險産品,向保險公司如實告知年齡、健康狀況、既往病史等信息非常重要,這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。而醫療保險拒賠的一個突出原因就是投保人、被保險人在投保過程中未盡到“如實告知”的義務。

  一些客戶在收到保險公司“拒賠通知”時大呼上當,認為當時並不知道某某病不在承保範圍之內。避免這種理賠預期落差的一個重要途徑,即是在投保時仔細閱讀條款。保監會要求投保人在填寫投保單之前認真閱讀人身保險投保提示書。在選擇醫療保險這樣的健康險産品時,需要特別注意産品的特性和條款的具體約定。

  中德安聯的理賠專家提醒消費者,在購買醫療保險産品時,除了和其他險種一樣注意産品保障範圍外,還要特別注意醫療保險在時間、額度上的具體條款,這關係到出險時能否獲得理賠。

  如“疾病觀察期”,也稱之為“等待期”,在保險期間內,若被保險人在等待期內首次出現保險合同所列的疾病症狀或體徵,或在等待期內被初次確診為患有保險合同所列的疾病,保險公司不承擔給付保險金的責任。對於一般的健康醫療保險,保險公司在承保時均設有一個觀察期,通常為3~6個月。

  再如“住院間隔時間”,是另一個常見的理賠誤區。部分慢性疾病可能會導致客戶在一年內多次住院,間隔時間不超過90天,將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金,並以保險金額為限。

  與以被保險人生存為標的的壽險産品不同,醫療保險是一種針對醫療費用的經濟補償途徑,不一定是買得越多獲得的賠償越大。中德安聯理賠專家提醒消費者,要認清所購買的醫療保險是定額給付型還是費用補償型,定額給付型醫療保險,保險公司可按約定給付保險金,如“住院津貼”,若投保多份,則可獲多重賠付;而費用補償型醫療保險,則體現了保險的“最大補償原則”,不能累計或多重賠付。客戶如在第三方(如醫保、其他保險公司等)獲得一定的補償額,需要在理賠中先行扣除。

  從目前的疾病醫療賠償來看,參加社保的被保險人,由於比未參保的被保險人多了一重保障,風險相對較低,能獲得的賠付比例相對較高。從這一角度看,未參加醫保的消費者應相應調高醫療保險的額度,在理賠時會有合理的預期。

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