北京此前100萬公費醫療人員中，尚有約33萬人的中央級公費醫療尚未啟動改革，這已成為北京市公費醫療改革的最後一場“攻堅戰”。1月14日，北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發對外表示，中央級公費醫療改革已由國務院常務會議確定，計劃明年納入職工基本醫療保險體系。（《新京報》1月15日）

　　既謂“攻堅戰”，説明推進這項改革阻力大、難度高。這也符合近年來改革已陷入“路徑依賴”的規律，即凡是最後改革的都是難度最大的，推進起來困難重重、進展緩慢。不過，在這場名為“攻堅戰”的改革中，似乎並沒有太大困難。

　　按照北京市人社局官員的説法，將公費醫療納入醫保，對於被改革者益處多多，這不僅體現在本人不需要先行墊付醫療費以及能擴大就診醫院範圍，而且更重要的是，公費醫療納入醫保後，公務員還可以有補充保險，這樣可以確保其看病保險補償水平不下降。這意味著，中央級公費醫療改革，是以“無損被改革者利益”為前提的。

　　既然“無損被改革者利益”，那就稱不上什麼“改革攻堅戰”。之所以公眾一直在呼籲將公費醫療納入醫保，是因為公費醫療與醫保在報銷補償水平上存在著不公平，它擠佔了原本就有限的公共財政資源，如此局面需通過改革加以改變。

　　從這個意義上講，當下真正意義上的改革，已很難再出現“無損被改革者利益”的現象。這也符合大多數人對當下改革困境的判斷，即改革初期那種“人人皆受益”的“帕累托改進”環境，早已“黃鶴一去不復返”，再進一步推進改革，必須對現有利益格局進行調整。如廣東省委書記汪洋所説，“30年前搞改革，主要是擺脫意識形態的束縛，現在搞改革則要打破既有利益格局的制約。如果只是根據這個利益格局決定改革的取向，那麼改革就不可能進行下去”（《南方日報》1月5日）。

　　當下改革的困境，與其説是沒有改革進程，倒不如説是缺少真正能凝聚社會共識的改革方案。比如，公車改革、事業單位改革、公費醫療改革等，大多暗含“無損被改革者利益”的意味，所以，很難贏得普通公眾的信任和支持。

　　當下改革的最大分歧，早已不是需不需要改革，而是怎麼選擇改革路徑。甚至一些反對改革的人，反對的也不是真正的改革，而是某些打著改革旗號卻並未觸及實質性問題的“象徵性改革”。

　　或許有人認為加強“頂層設計”是治本之策，甚至還有人提出要加強“頂頂層設計”，可正如有媒體質疑的那樣，“頂層”在哪？當現有利益格局之下，既得利益群體已經具備在很多問題上“綁架”決策層的資本時，難道真的存在一個“超然世外”、“專門利人”的頂層設計者嗎？有共識、有動力的改革，説到底是一個能體現各方意志的政策選擇。從這個意義上講，我們更需回歸“多層參與”以呼應“頂層設計”，否則“頂層設計”就會被人綁架，目前很多改革難題不正是如此嗎？