一石激起千層浪。近日，衛生部發出通知，收回2011年新增三級醫院的牌照，並要求各地規範醫院評審工作，防止出現醫院爭級上等，搞形式主義。然而，輿論借機將之演變為醫院評審“存廢”之爭。不少人認為，不是評審過程出了問題，而是這種評審本身就不該有。

　　那麼，醫院評級究竟從何處而來，又將走向哪？

　　前世今生

　　衛生部醫政司前司長、醫院評級制度的主要奠定者于宗河告訴中國青年報記者，中國醫院評審萌生於20世紀70年代末。最早由遼寧省丹東市開展“文明醫院評比”活動拉開序幕。1987年11月，衛生部召開全國“文明醫院”建設研討會，將丹東經驗推而廣之，並引向醫院評審。半年後，經過反復討論，“醫院分級管理”和“醫院評審標準”的框架和原則被確定下來。

　　按照這些框架和原則，醫院依據功能、任務的不同劃分為一、二、三級；各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等，共三級10等。一級醫院是直接為一定人口的社區提供預防、治療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。一級甲、乙、丙等醫院由地(市)衛生局審批。二級醫院是向多個社區提供綜合醫療服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。二級甲、乙、丙醫院等醫院由省、自治區、直轄市衛生廳(局)審批。三級醫院是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院。三級甲、乙、丙等醫院由省、自治區、直轄市衛生廳(局)審批；三級特等醫院，由衛生部審批。企業事業單位及集體、個體舉辦的醫院的級別，也比照劃定。為了防止出現醫療事故，保證患者的安全、合理治療，規定極少數藥品及麻醉劑，只允許醫療設備和醫療技術較高的地區性和區域性以上的醫院使用。

　　1989年11月，衛生部發佈了衛醫字（89）第25號《關於實施醫院分級管理的通知》、《綜合醫院分級管理標準〈試行草案〉》。醫院評級正式走進中國人視野。自那以後，中國開展了世界上數目最多的醫院評審。從1989年到1998年，17708家醫院被歸類審定，其中三級醫院558所、二級醫院3100所、一級醫院14050所，佔1998年底我國醫院總數的26.4%。

　　這個過程被認為使中國的醫院面貌一新。1997年11月，時任衛生部部長的陳敏章説，在實行評級制度之前，中國醫院最大的弊病是缺乏完善的標準體系，而只有十幾項統計指標。這就造成了醫院設置、建立和發展的盲目性很大，資源配置不合理，醫療質量也難以穩定提高，對其執業更是很難實行監督。實行評級制度以後，這種境況發生了根本的改變。

　　他還引述一份對醫院評審工作的問卷調查（調查對象包括衛生廳、局長，醫政處長，醫院院長，醫科大學校長，醫院職能科室負責人，科主任，醫生，護士）説，百分之九十以上的調查對象對這項工作充分肯定，得到了多數醫院管理者和廣大醫務人員的普遍歡迎，醫院評審使醫院管理達到歷史較好水平。

　　衛生部還推出唐山市工人醫院、同濟醫科大學附屬同濟醫院和北京醫院等典型。據説，在醫院評審試點過程中，唐山市工人醫院將評審標準七大方面100多條款，細化分解成了700多個名目，落實到全院每個職工身上，“全院上下齊心協力，凝聚力非常好，為了考核達標都具有了吃苦耐勞的奉獻精神，許多護士為了練好基本技能，把輸液瓶帶回家利用休息時間在自己手上反復訓練，在親人身上練扎針”。

　　扭曲亂象

　　醫院評級制度始終面臨著質疑。這種質疑在現實的亂象下更趨嚴厲，以至於演變為今天的存廢之爭。

　　事實上，作為該制度主要的設定者，于宗河在最初即對可能發生的問題有所擔憂。正因為如此，1989年發佈的《關於實施醫院分級管理的通知》特別強調，要“防止和克服盲目攀比，不顧全局的局部觀念。切實防止借分級管理之機盲目擴大醫院規模和發展不適宜技術的現象發生”，要“防止和克服不顧基礎質量，單純片面追求擴大規模和高技術設備的不正確導向”。

　　然而，現實有自己的邏輯，並非“通知”所能防止。由於等級高低不僅關乎醫院的面子，而且直接決定醫院的發展，爭級上等自然成為主流。

　　有業內人士指出，醫院評審標準和指標中對基礎條件的規定成為被評審醫院盲目爭級上等的主要誘因。在分等標準中，醫院規模、醫療設備都是看得見、摸得著的硬標準，通過增加床位、擴建用房和購置大型醫療設備，短時間內都能夠産生顯著的突擊效應。衛生部醫院評審課題研究小組的調查顯示，尤為突出的是：為盲目增收而爭購高檔醫療設備，並且突擊效應失效後的醫院管理工作也開始出現滑坡。

　　在最瘋狂的時候，一些縣市醫院為了評上三甲醫院，竟然從國外購買了已被淘汰的二手CT機。當時新的CT機的價格為400萬元左右，而二手CT機每台100來萬元。一夜之間，幾乎所有的縣市醫院都有了CT機。

　　有人把醫院評審比作一場運動。在達標上等的過程中，醫院一般都會上下動員，全面整治，修正規章制度，提高醫護水平等，但是評審後，醫院未能堅持下去，如一陣大風刮過。評審中建立的標準化、規範化管理名存實亡。雖然有的地區開展過突擊復查，但是對醫院工作質量的持續改進並沒有長期的監管機制。

　　有的醫院在評審中甚至規定“處罰到人”。江西撫州市一位院長明言，如因科室工作不到位影響“二甲”評審，該科室所有人員年終應受到相應的經濟處罰。科室負責人不能評先、評優。如果在評審工作中因被查到各種技能、崗位職責、規章制度、三基知識考核不及格而扣分的，對於個人給予元的經濟處罰，是聘用人員的直接解聘。

　　在這種情況下，即便是力主推行的陳敏章也不得不承認，全國評審工作進展極不平衡，評審標準掌握嚴寬不一，評審質量差距較大，評審隊伍過於龐大，工作效率較低，一些醫院重“硬”輕“軟”，盲目攀比，擴大規模，爭購設備，短期行為，弄虛作假，評審後滑坡等等。雖然這些問題與所取得的成績、經驗相比，是支流、局部的問題，但是，它已經給社會和整個評審工作帶來了很不利的影響。

　　在於宗河看來，“經是好經，就是念歪了”。他説，醫院分級管理的目的是調整與健全三級醫療預防體系，以增強其整體功能，充分合理地利用我國有限的衛生資源，提高醫院管理水平和醫療質量，更好地為人民健康服務。可是，隨著商業化的侵襲，這種願景成為不可能的鏡花水月。

　　另外，由於評審過程缺乏透明和約束，尋租腐敗的滋生也敗壞、蛀蝕了制度的基礎。

　　何去何從

　　1998年後，醫院評審工作走走停停，波折不斷。衛生部曾試圖通過調整評審權重、方式等辦法避免亂象卻屢遭挫折。在剛剛結束的2011年評審中，全國晉陞三級的240多家醫院中，一半左右為縣級醫院，有的10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫院，甚至鄉鎮衛生院也挂上“三甲”的牌子。這讓衛生部無法容忍，於是有了收回牌照之舉。

　　對達不到標準的醫院實行“收牌”，這得到了應有的嘉許。可是，此事卻引起了更深的思考。有評論指出，需要“收牌”的其實不止那些不合標準的醫院，而是醫院評級制度。衛生部作為醫療服務管理部門，不能以行政手段把醫院劃分為三六九等，應該考慮醫療資源分配的公平合理，避免醫院陷入逐利的衝動。

　　首都醫科大學教授崔小波對中國青年報記者説，給醫院評級並非中國獨有，這一制度的實質，是按照現代醫院管理的原理，遵照醫療衛生服務工作的規律與特點，實行醫院標準化管理和目標管理，因此，斷言廢除確實過於激進，也不符合現階段中國國情。不過，現實中的種種問題也不能視而不見，因此，改進當是必由之路。他建議，醫院評審應本著功能到位、淡化等級觀念的原則，依據醫院的功能、任務定位進行評審，結合醫院實際運行和社會認同來確定功能任務。目前，我國的醫院評審主要是圍繞組織結構，強調綜合管理、規章制度和硬體建設方面，忽略了醫院作為公共衛生服務機構的社會屬性，作為服務人群的評價指標較少。

　　解放軍總醫院原院長朱士俊也持相似觀點。他説，國外現有的一些評審標準是以持續改善患者安全和醫療服務質量為中心，我國不妨借鑒一些。“評審應提高患者意見的權重，注重過程的更加公開、公正，（這些方面）都是大可改進的。”

　　北京大學政府管理學院教授顧昕告訴中國青年報記者，如果僅以認證以及與認證有關的評級而論，它是一種服務。其服務內容是告訴消費者（或埋單者），哪些服務提供者達到了哪一級的服務水平。這種服務不必也不能僅由政府提供。

　　“我相信，消費者更加需要的是多樣化的服務認證或評級，例如眼科哪家醫療機構是哪一級？生孩子如何等等？當然，對綜合醫院，籠統地來一個一二三級也未嘗不可。教育領域就是如此。美國有很多教育認證和評級機構，幾乎沒有公立的。作為一個消費者，我認同某幾個機構的認證和評級，它們的認證和評級告訴我，作為綜合大學，哈佛大學基本上是最好的，但是作為經濟學專業，芝加哥大學是最好的。就是這麼簡單。在醫療領域，也應該是同樣的道理。”他説。

　　顧昕認為，如果認證和評級走向多樣化、競爭化、專業化而不是行政化，對於醫療服務質量的改善是有好處的，但這同醫療資源配置問題不大相干。只有在評級體系和資源配置都行政化的情況下，兩者才相干。

　　不過，更為悲觀的論調指出，只要政府主導的威權存在，第三方機構的介入就必定在官方支配之下，那勢必失去獨立性。而擁有行政級別的醫院天然具有在衛生系統更強的話語權和支配權，獲取級別的優勢仍然不會變化。沒有獨立性的第三方機構也無法監督，甚至本身也會被權力尋租所異化。

　　本報北京9月17日電