沈華年有點不相信自己的耳朵。

　　“掛號費只要兩塊錢？第一個看專家，還不用重復做B超？”來上海同仁醫院看膽囊結石的沈華年，覺得自己剛剛享受了貴賓待遇。而他，只是一個簽約了家庭醫生的上海“平頭百姓”，他的通行證，就是其簽約醫生陳華開具的轉診單。

　　在上海，像沈華年這樣的患者至今已有75.98萬戶，209.9萬人。自從2011年4月，上海作為一個醫改重鎮在10個區縣試點家庭醫生制度以來，“一家一醫”正在全市範圍內，逐漸從夢想變成現實。

　　但中國青年報記者調查發現，少醫生、待遇低、缺藥品，卻讓它的腳步“難快起來”。

　　首診找家庭醫生，告別當“無頭蒼蠅”

　　“喂，陳醫生嗎？我家有人血壓又高了，呼吸有點不暢。您能不能過來看看？”自從簽了家庭醫生，顏媚娟一家但凡有個“頭疼腦熱”，再也不用為“看病難”犯愁。

　　不多會兒，她的家庭醫生就到了。測血壓、診療、開藥……大醫院能做的一項不落。如果情況嚴重，家庭醫生會直接聯絡上級醫院或者建議撥打120，在等救護車期間，她的醫生也不閒著，隨時在身邊救治。

　　一年前，家住上海市長寧區的顏媚娟，可不是這麼看病的。

　　用她的話形容，有點像無頭蒼蠅“沒方向”。“以前，不管什麼病都去中山醫院。排長隊掛號，見了醫生，也沒太多時間交流。大醫院開的藥還很貴。”

　　她的看病經歷，與很多人相同。在上海市衛生局基層衛生處處長劉紅煒看來，以社區為依託的家庭醫生制，就是一道“濾網”。困擾老百姓的常見病、多發病，經過這些全科醫生一“篩”，能及時救治的不再費時費力，不能就近解決的，再有序地轉向二級醫院。

　　糖尿病、高血壓、慢性呼吸道疾病……據長寧區周家橋街道社區的家庭醫生陳宇介紹，他們接觸的患者，病症一般要比二級、三級醫院的輕得多，但要廣得多。

　　“比如，高血壓在上海的發病率是23.6%～23.9%。如果説大醫院的專科醫生是修理機器的‘高精尖'，我們就是給大家的身體機器‘上潤滑油'的多面手。”她開玩笑説。

　　在上海，家庭醫生95%以上是國家認證的全科醫生。像很多西方國家一樣，社區居民如果願意，就“簽下”某個醫生，為全家服務。簽約後，醫生會給每個人建立健康檔案卡，記錄體檢狀況、家庭病史，並定期“上門追蹤”。

　　“測血壓，測血糖，做移動心電圖、心肺聽診和拍照片採集信息。”説起上門服務的內容，陳宇醫生如數家珍，但若發現哪個患者“病情突然爆發”，就迅速轉診。多數情況下，上午聯絡，下午就能住上院。

　　沈華年已經嘗到了轉診的“甜頭”。

　　需要做手術的他，走的是上級醫院的“綠色通道”。“目前，上海試點的各個區縣基本都打通了這個通道，上級醫院會保留一點醫療資源，來‘接手'下面的轉診患者。”劉紅煒説。此外，通過家庭醫生，之前看病的“死檔案”也變活了，上級醫院不用從頭看起。出院後，患者還能回到家庭醫生那裏繼續治療。既省了錢，又有連續性。而與西方國家不同的是，沈華年、顏媚娟們“簽醫生”是免費的，只用付藥費，預約上門一次15元，對殘疾人，這15元也免了。

　　4000人才缺口的背後：待遇相差一半

　　在歐美，家庭醫生被稱作居民的“健康守門人”。顏媚娟所在的社區，已有80%以上的居民簽了家庭醫生。

　　“你好陳醫生，能再替我家老劉查查膽囊嗎？”“你心臟要注意了，等一下幫你做個心電圖。”上海的家庭醫生以社區衛生服務中心為基地，同時留下24小時即時通信電話，以備簽約家庭“叫診”。推開服務中心大門，你能在消毒水味之外，嗅到人情味。

　　“這裡的居民和簽約醫生彼此熟悉、信任，所以醫患關係相比二級、三級醫院，要好很多。”陳宇醫生告訴記者。

　　在顏媚娟眼裏，家庭醫生不是生了病才有用，“沒病更有用”。“我家得心血管病的比較多，陳宇醫生會給我們做預防，平時家裏人也向她諮詢一些健康問題。”她説，“小病隨時看，得大病的幾率不就降下來了？”

　　但問題也擺在眼前：並不是每個家庭，都能享受到這種個性化的醫療服務。

　　“缺人。”劉紅煒一針見血地指出背後的原因。

　　他給中國青年報記者算了一筆賬。目前，上海在10個區縣建立了75家社區衛生服務中心，有家庭醫生2000多名。但是根據國際慣例的服務標準（一個家庭醫生對應服務2500個居民，或者對應800～1000個家庭），上海試點一年多，家庭醫生的缺口仍有4000多人。

　　不獨上海市，在山西太原市、江西新餘市等試點區，家庭醫生制度改革也在啟動。但業內共識是，一名合格的家庭醫生，首先至少是有資質的全科醫生。而據媒體公開報道，全國這樣的醫生目前只有7.8萬人，遠遠不能滿足需求。

　　在上海，成為一名家庭醫生更加“艱難”。

　　陳宇醫生告訴記者，在上海，做一名家庭醫生，至少要5年醫學本科以上學歷，經過600學時的遠程理論培訓和3～6個月的實踐培訓。最後考取專業上崗證，工作之後還要不斷晉級，同時，面對24小時“叫診”，要有高度的耐心和熱心。

　　與付出相比，家庭醫生的待遇卻不是“香餑餑”。

　　記者在調查中發現，平均下來，上海一名家庭醫生的月收入稅前在5000～6000元，這與大醫院醫生相比有明顯差距，有的要差一半左右。

　　陳宇醫生告訴記者，家庭醫生的待遇由兩方面構成：一是基本工資，二是崗位津貼和勞務獎金。“勞務獎金就要看誰服務的家庭多、服務得好，誰的收入就高。”

　　“國家推出績效工資後，對上海這個制度也有影響。績效工資面對的是中西部地區，重在強基層、保基本，但在上海，相當於把家庭醫生的服務限定了上限，又回到‘大鍋飯'層面上。”劉紅煒表示，“服務少了，收入就減少，不利於調動家庭醫生的積極性。”

　　據陳宇醫生介紹，上海試點一年多來，社區裏的家庭醫生團隊基本“鎖定”在10名左右。有的醫生只接待社區門診，都忙不過來，對患者“叫診”，只能提供電話諮詢。久而久之，信任關係難以建立。

　　“我希望，能跟我的醫生有更多交流，第一時間得到指導和用藥提示，還能上更多的保健課。”顏媚娟説。

　　劉紅煒告訴記者，為此，上海正在著手建設一個包括培訓中心、臨床基地、社區基地在內的全科醫生培訓體系，今後計劃每年培養500名全科醫師。

　　“但待遇問題得不到解決，人才缺口恐怕會一直存在。”劉紅煒説。

　　他希望家庭醫生在收入上，能和大醫院的醫生相當，至少與同級別的人員保持平衡。“建議試著把部分醫保經費，交由家庭醫生管理。如果他服務得好、管理得好，會有一部分結余用作提高待遇。但這個方案，需要醫保政策的相應扶持。”

　　基藥制度和觀念都需“調適”

　　雖然顏媚娟很滿意她的家庭醫生，但有時，也不得不往上級醫院跑。

　　她的理由透著幾分無奈：“基層醫院，缺藥。”

　　中國青年報記者了解到，家庭醫生制度正在嘗試解決醫改的兩大難題：一是看病排長隊，醫患矛盾突出；二是不合理治療，濫用醫保。

　　為此，家庭醫生改革的另一項重要內容是，在保證療效的前提下，對患者儘量用基本藥物，避免“大處方”。而簽了陳宇醫生後，顏媚娟一家也樂意在社區衛生服務中心拿藥了。“陳醫生推薦的藥，不太有花花哨哨的，很多基藥比大醫院便宜10%～30%，療效也不差。”

　　但一到月底，某些基藥“斷糧”的風險，隱隱閃現。

　　“社區用藥相對二級、三級醫院，要單一得多，加上經費有限，本來可能有100種藥，到月底一些藥就‘斷檔'了，只剩50種。”陳宇醫生慨嘆，藥物是治病的“武器”，醫生沒了武器，醫術再好也力不從心。

　　這也造成了患者從家庭醫生身邊“流失”。

　　據沈華年觀察，身邊的簽約家庭中，有三成是“因藥流失”的。“1個月的後20天，就可能沒藥了，藥品種類也不全。老是去上級醫院配藥，一來二去，大家乾脆繞過家庭醫生了。”

　　而據劉紅煒介紹，目前，國家規定的基本藥物是307種，上海增補到了381種，“總量是全國最多的，基本能夠滿足需求”。但陳宇醫生建議，國家不妨進一步加大投入，增補基本藥物目錄。“畢竟上海不少人收入比較高，用藥習慣也千差萬別。即使不是‘零差價'，藥品價格有適當浮動，老百姓也是能理解的。”

　　陳宇醫生告訴記者，另一個阻力恐怕更為深遠：觀念。

　　“更確切地説，是很多老百姓——包括醫生同行，對‘什麼是家庭醫生'還不了解，對家庭醫生的醫療水平，還不信任。”她回憶，在四五年前這一概念剛剛引入時，老百姓普遍猶疑，有人在家庭醫生主動上門服務時，連門都不敢開。

　　今天，觀念正在調整，但未有根本改變。上海一項調查顯示，有75.4%的受訪市民對家庭醫生制度表示贊同。但2011年4月另一項全國範圍的調查顯示，10.5%的受訪者對家庭醫生制度仍不看好，主因是對醫術沒有信心，顧慮重重。

　　“其實，如今家庭醫生基本都是主治醫師，只是和三級醫院專科醫生在看病分工上有不同。但不少老百姓對家庭醫生有成見，寧願去大醫院排長隊。”上海徐匯區虹梅街道社區衛生服務中心站長任雪雷向媒體表示。

　　劉紅煒説，不管是醫還是患，對這個制度都在由陌生到熟悉。“總結而言，家庭醫生制度並不是醫療衛生體系單方面的工作，它的完善和成熟需要很多方面的幫助：財政要怎樣投入？醫保制度要怎樣改進？撥款的資金管理怎麼分配？家庭醫生的編制是怎樣的？更需要國家發改委、人社部等多個部門‘合力'。”他説。

　　在陳宇醫生看來，能成為中國頭一批家庭醫生，她很驕傲。“作為‘健康守門人'，如果某項病的發病率能降低百分之一，就收益無窮。”她説，“由於今天的努力，20～30年後，我們就能收穫成果。”