本報訊 經過4個多月的調查，備受關注的“75”北京地鐵四號線自動扶梯事故調查終於“出爐”。昨日下午，北京市質監局公佈，調查組認定為一起責任事故，3家責任單位廣州奧的斯電梯有限公司、北京奧的斯電梯有限公司、奧的斯電梯（中國）投資有限公司被罰款總計50萬元。此次是經北京市政府批准後發佈的最終調查結果。

　　今年7月5日上午9時36分，地鐵四號線動物園站A口上行扶梯發生設備故障，正在搭乘電梯的部分乘客摔倒，導致1名少年死亡，20多人受傷。

　　調查組最終認定，“75”地鐵四號線自動扶梯事故是一起責任事故。其中，扶梯製造單位廣州奧的斯電梯有限公司、日常維護保養單位北京奧的斯電梯有限公司對此次事故負有主要責任，質監部門依據《特種設備安全監察條例》第88條，各自處以20萬元罰款。

　　調查組還認為，奧的斯電梯（中國）投資有限公司由於未能及時發放有關技術文件，對本次事故負有次要責任，也被罰款10萬元。

　　北京市質監局介紹，對於日常維保工作的北京奧的斯電梯有限公司負責事故扶梯日常維保的人員，將吊銷作業許可證，兩名事故責任人涉嫌觸及刑律，建議司法機關依法追究刑事責任。

　　昨日，奧的斯公司的相關工作人員表示，他們已接到北京質監局的有關責任事故認定的通知。目前，他們已將此事彙報給公司的美國公司總部。

　　■ 焦點

　　三大原因致扶梯逆向下滑

　　事故調查組稱，自動扶梯發生事故，主要有三大原因，導致扶梯運行中驅動主機固定螺栓發生斷裂，造成主機傾覆，驅動鏈條脫落，梯級失去上行動力逆向下滑，輔助制動器開關未正常啟動，導致事故發生。

　　三大原因為，一是由於事故扶梯從雙主機到單主機的設計變更，未進行動載荷設計核算，構成設計缺陷。二是螺栓長度和螺栓附著面加工不符合設計要求，製造存在缺陷。三是主機固定螺栓鬆動、安全保護裝置調整不正確，日常維護保養不符合要求。

　　因此，扶梯的製造單位廣州奧的斯電梯有限公司、日常維護保養單位北京奧的斯電梯有限公司都要對此次事故負有主要責任。而把奧的斯電梯（中國）投資有限公司列為次要責任，主要是未能及時發放有關技術文件。

　　涉及環節多致調查時間長

　　從7月5日事故發生，到昨日事故調查結論公佈，前後歷時了4個多月。

　　對此，事故調查組解釋，此次事故涉及環節較多，技術原因判定比較複雜。為準確查明原因，保證客觀、公正，調查組需要進行廣泛的取證，並委託相關技術機構和專家進行深入技術鑒定和分析論證。

　　據介紹，技術鑒定涉及電梯、結構、材料、機電等多個領域，事故調查組先後委託包括位於外地機構在內的多個國家級權威技術機構，分別承擔事故扶梯相關的技術鑒定和分析論證工作，因此佔用了較長時間。

　　奧的斯須排查同類型電梯

　　此外，事故調查組要求，奧的斯電梯（中國）投資有限公司、廣州奧的斯電梯有限公司、北京奧的斯電梯有限公司，對事故同類型電梯設計、製造、安裝、維保可能存在的安全問題，要提出明確的整改意見，對在用電梯逐臺進行隱患排查、整改。

　　其中，廣州奧的斯電梯有限公司重點對驅動主機的固定聯接結構進行動載荷核算和風險評定，補充完善隨機文件內容；對已經銷售的電梯，要追加相關文件，並確保用戶收到。

　　責令北京奧的斯電梯有限公司限期整改，強化電梯日常維護保養管理。而北京京港地鐵有限公司必須全面強化特種設備使用單位安全責任，細化對電梯維保單位的監督。

　　肇事扶梯調查結果

　　1 由於事故扶梯從雙主機到單主機的設計變更，未進行動載荷設計核算，構成設計缺陷。

　　2 螺栓長度和螺栓附著面加工不符合設計要求，製造存在缺陷。

　　3 主機固定螺栓鬆動、安全保護裝置調整不正確，日常維護保養不符合要求。　　　　

　　時間表

　　7月5日，北京地鐵4號線動物園站A口上行扶梯發生設備溜梯故障，造成一名12歲少年身亡、3人重傷、20多人輕傷。

　　7月6日，出事扶梯的緊固件設備送檢。北京地鐵線全線停用奧的斯自動扶梯，並對1331部地鐵電梯進行排查。

　　7月7日，北京市質監局表示，經初步判定，發生故障的奧的斯513MPE型號扶梯存在設計製造缺陷。

　　同日，國家質檢總局專門發出緊急通知，全國立即停止使用奧的斯513MPE型號自動扶梯。

　　7月9日，地鐵事故身亡男童家屬索賠120萬元，地鐵方認為要價過高尚未談攏。

　　7月11日，死亡少年家屬稱和京港公司談妥善後賠償，具體不願透露。

　　7月14日，專家稱我國電梯現行採用1995年歐洲標準，近期將改用2009年歐標。

　　11月25日，北京市質監局公佈調查結果，認定為一起責任事故。

　　■ 説法

　　技術文件要隨機附帶

　　專家稱兩家主要責任單位罰款是按最高限

　　對於，奧的斯電梯（中國）投資有限公司由於未能及時發放有關技術文件，對事故負有次要責任。昨日，國內一家電梯製造廠的負責人介紹，未及時發放有關技術文件，有可能是涉及日常維保時需要注意的強制性要求。因為扶梯長期使用中會産生易損品，多長時間要更換零部件，多長時間要檢驗，這些都要有一定的技術文件來規定。

　　一位電梯行業專家也稱，國外一般情況下，這些技術文件都是要隨機器一起交給用戶的，並且還會事先在簽訂的合同裏約定好。因為技術文件是比較重要、關鍵的，涉及安全安裝的問題。所以可能是從這個角度考慮，要追究未能及時發放技術文件公司的次要責任。

　　該專家説，按照國家《特種設備安全監察條例》規定，特種設備事故造成3人以下死亡，或10人以下重傷，或1萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的，屬於一般事故。該條例第88條規定，發生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下罰款，這次對兩家主要責任單位各自處罰20萬元，是按照罰款高限來進行的。

　　■ 進展

　　公共電梯安全責任擬“終身制”

　　177台停用奧的斯扶梯春節前恢復使用

　　本報訊 自事故發生後，奧的斯自動扶梯一直被要求停運，市民上下地鐵感到不方便。

　　昨日，北京市質監局表示，在2012年春節前，所有停用的奧的斯扶梯在整改好後將重新投入正常使用，同時研究建立公共場所電梯安全責任“終身制”制度。

　　整改通過檢驗才能運營

　　市質監局有關負責人介紹，目前全市地鐵運行線路中停運有14台事故同型號扶梯和163台類似結構的扶梯，總共177台，一直在根據整改方案實施整改，處於停用中。

　　據介紹，電梯安全隱患排查和整改由電梯製造、使用和日常維護保養單位共同參與實施，等整改完成後各方簽字確認，分別存檔備查。地鐵停用電梯恢復使用前，還要通過特種設備檢驗檢測機構檢驗。

　　奧的斯公司正根據整改方案實施整改，並承諾所有目前北京地鐵停用的奧的斯扶梯都將於2012年春節前重新投入使用。

　　昨日，地鐵四號線扶梯事故調查結果也挂到市質監局的微博上，看到地鐵扶梯將恢復開通，網友紛紛發表觀點，稱再忍兩三個月，老人和孩子就可以不用再“苦爬電梯”了。

　　制定電梯零件報廢標準

　　為避免類似事故發生，市質監局、市交通委等相關部門正在研究制定《北京市交通運輸行業特種設備安全使用規範》，擬對地鐵扶梯的選型、加強人員值守疏導、增加日常維護保養頻次等提出更加嚴格的要求。

　　同時，研究建立公共場所電梯安全責任“終身制”制度，由電梯製造廠家終身負責本品牌電梯安全工作，落實電梯製造廠主體責任。

　　此外，相關部門還將著手制定《電梯主要零部件報廢標準》，使電梯主要零部件的報廢有標準可依。同時加大對地鐵自動扶梯安全督察力度，督促電梯安裝、日常維護保養和運行使用單位，全面強化電梯安全。

　　本版采寫/本報記者 廖愛玲 李超 實習生 陳瑩磊