陳竺:公立醫院改革一言難盡 涉及深層次體制問題

    中國網訊 12月24日上午，十一屆全國人大常委會第十八次會議舉行聯組會議，就國務院關於深化醫藥衛生體制改革工作情況的報告開展專題詢問。

    衛生部部長陳竺回答委員詢問時表示，醫改是世界難題，而在中國的醫改當中，難中之難大概就是公立醫院的改革。“看病難、看病貴”這個非常沉重的話題，引發的矛盾和問題主要集中在公立醫院。但是，公立醫院同時又是人民群眾看病就醫的主要平臺，我報告一下近期的一個統計數字，在規模以上醫院的診療活動當中，門診量90%在公立醫院。住院的91%在公立醫院。所以，如何堅持公立醫院的公益性，或者讓公立醫院回歸公益性，同時又發揮好醫務人員的積極性，緩解公立醫院超負荷運轉的情況，的確是一個“兩難”的問題。正因為這樣一個情況，黨中央、國務院在確定醫改三年近期工作當中，前四項是保基本，是全面推開的，而公立醫院是作為試點。

    我向大家報告一下試點工作的近期進展。國家聯絡的試點城市是16個，除此之外，各個省市還確定了31個試點。今年2月份啟動以來，試點城市的黨委和政府都是高度重視的，現在已經全部建立健全了領導和工作機制，陸續出臺了公立醫院改革試點的實施方案和一批配套政策措施，集中圍繞解決群眾“看病難、看病貴”問題，在兩個方面加大了工作力度：一是對重大體制機制的改革進行積極探索，因為這是根本性的，二是著力推動作用直接的便民惠民措施。根據最近有關部門掌握的情況，雖然時間只有半年多一點，但是在試點城市的工作還是取得了階段性成效，得到醫務人員和人民群眾的擁護，一些效果快、群眾感受明顯的措施初見成效。對於一些多年積累的深層次的體制機制問題，或者是通過單項改革，更重要的是通過綜合改革，已經産生了一些經驗。我們體會地方同志現在對這個醫改方案反映的一些問題，特別是公立醫院改革方案提出的一些問題，恰恰是反映了這項改革的長期性、艱巨性和複雜性。

    公立醫院改革涉及的深層次體制機制問題是一言難盡的，但是有以下幾個方面的問題，在舉辦和隸屬關繫上，它其實不只是涉及到衛生部門，還涉及到教育、軍隊、國有企業等多個行業，辦醫主體是非常分散的。因為我多年在教學醫院工作，我知道中國醫療資源最優質的實際上並不是衛生系統下面，而是在教育系統下面。政府辦的醫院又分成中央、省、地、市、縣等，管理和監管上面還不只是“九龍治水”，比如人事制度、幹部的任命，絕大多數都不在衛生系統中。

    公立醫院改革涉及的利益鏈條是相當長的，從藥品生産到醫療服務方、醫療消費方，不可避免地觸及到藥品生産流通、醫療機構、醫務人員、患者等不同群體的切身利益。公立醫院作為事業單位，在事業單位分類管理改革當中是一個重要的組成部分，這方面也需要同編辦、人社等部門合作的。我國的公立醫院優質醫療資源實際上不是過多，而是嚴重不足。所以在這種情況下，我們認為公立醫院改革必須是一個積極的同時又是穩妥的過程，不可能“一刀切”，也不可能一蹴而就，的確需要試點先行，通過不斷研究、探索和總結，最終形成可操作性的政策措施，加以推廣。

    今年2月份，國務院常務會議討論通過的衛生部等五部門聯合下發的《關於公立醫院改革試點的指導意見》中提出了公立醫院改革的“三大領域”和“九項任務”，這個文件為公立醫院改革提出了頂層設計和總體方向，同時也為地方試點留下探索的空間。剛才任委員提到人民群眾對於公立醫院改革的熱切期盼。最近，國務院醫改領導小組第七次會議專門研究了這個問題。國務院領導同志高度重視，對下一步的工作，我們考慮要從兩個方面有所推進：一是要將堅持政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開，作為綜合改革在試點城市和地區加大力度，一定要在重大的體制機制問題上取得突破。就目前來看，單一方面的改革已經很難持續，必須要有綜合配套措施的改革，就像我們前一段在基層的改革一樣。我們希望通過下一年的探索，切實摸索出一條道路。

    二是根據上下聯動、內增活力、外增推力的原則，的的確確要更多地回答群眾直接的關切，就是要用一些有效的措施、易操作的措施，讓群眾切實感受到醫改尤其是公立醫院改革帶來的成效，而且這些做法不是一陣風，而是要在建機制上下工夫，能夠形成一個長效機制。這方面的工作我們希望在全國範圍內比較快地全面推開。

    這些措施主要是：第一，普遍開展預約診療、便民門診和優質護理，特別是優質護理是大家熱切盼望的便民服務。第二，我們準備動員全國的公立醫院力量，建立大醫院支持基層和農村的長效機制，第一個支援是三級醫院，特別是三甲醫院，對全國兩千多個縣醫院的機制性的對口支援，這樣在基礎設施基本達到二甲的基礎之上，能夠把能力建設迅速地提上來，使得農村群眾90%的大病能夠解決在縣一級，既能夠降低費用又方便群眾。第二個支援是城市的二級、三級醫院和社區衛生服務中心、服務站建成一個分工協作、上下聯動的縱向聯合體，使得優質的醫療資源能夠向社區輻射，使得群眾增加對社區衛生機構的信任度和滿意度。我們正在爭取編辦的支持，在大醫院定編以後，要增加一些專門支持優質醫療資源下基層的編制。第三個支援是在農村地區逐步推進縣、鄉、村一體化的建設，縣醫院的力量得到增強以後，要迅速地向鄉鎮衛生院、向村醫的培訓進行輻射，這是上下聯動的要求。講到中國的公立醫院系統，我們不能只看大醫院、三甲醫院，基層的醫療衛生機構也是我們公立醫療機構的重要組成部分，是大醫院的重要延伸。第三，我們準備在基本醫療費用直接結算方面加大力度。剛才胡曉義副部長已經講了，我們要儘快利用信息化的手段，使得群眾看病就醫能夠在醫療機構直接結算。現在的確看一個病要多次排隊，掛號要排隊，就診要排隊，領藥要排隊，付費還要排隊，既包括在醫院的排隊，還要到醫保的經辦機構去排隊。我們準備通過“一卡通”的辦法，明顯地減少群眾看病就醫當中的諸多不便。

    第四，我們要加強醫療安全質量，提升醫院看得好病的能力。在這個方面，我們已經做了一些重要的嘗試。近年來，不斷地提高醫保籌資水平，在低水平、廣覆蓋的基礎上，現在逐步要走向廣覆蓋、保重點。今年我們和民政在財政部的大力支持之下，搞了一個試點，就是兒童的先天性心臟病和兒童白血病大病救治的試點，這樣一個試點搞下來的結果是非常好的，政府用公共財政為醫療衛生機構搭建了一個平臺，使得醫務人員能夠充分顯示他們的精湛醫術和崇高醫德，為包括最邊遠地區農村家庭的孩子提供高質量的服務，目前兩千多例兒童先心和白血病都得到非常好的治療，兒童先心手術的成功率在很多地方達到了97%、98%以上。這方面主要是政府搭臺，顯示公立醫院的公益性，解決人民群眾看得好病的問題。第五，我們要在公立醫院推進住院醫生培訓，建立規範化制度。這個制度的建立主要是為了在基層培養大量的群眾信得過、高水平的醫生，能夠成為健康守門人的核心力量。以前的醫院也搞住院醫師培訓，量很少，主要是為大醫院自身培養，現在我們要為社會來進行培養。國務院正在協調各有關部門加緊制定相關文件。

    任委員提到費用上漲的問題，我們不應該回避這個問題。這個問題我們是有所考慮的，我們對情況也是了解的。現在的矛盾是，我們的優質護理等費用非常低，但是藥費佔的比例太高。最近當我們注意控制藥品加成的時候，大診斷單子又出來了，特別是大型儀器設備的費用很高，而且很多不合理，因為它的陽性率不高。所以我們最近準備在總量控制的基礎之上，適當地進行價格結構的調整，把那些不必要的大診斷降下來，同時對護理特別是優質護理，一線的醫生、住院醫生、主治醫生等等一些風險崗位的人員提高待遇，我們要在醫療衛生系統提倡自律，這是非常重要的。

    一方面在試點城市加大力度，四個分開方面的綜合改革。另一方面，推出一批見效快、易操作的措施，明年向全國推開，而且這兩者之間一點都不矛盾。因為提升服務水平的過程，實際上也能夠牽動我們機制體制的創新，牽動我們的績效考評制度的建立。