醫療改革，無疑是一個“世界性難題”。即便在美國，奧巴馬要推進醫療改革，也阻力重重。而中國，在醫療基礎相對薄弱、醫療需求卻極為旺盛的情況下，要推進這一改革，破解“看病難、看病貴”的困局，自然更為困難。然而，事涉每個人的切身利益，事涉億萬人民的生命權、健康權，醫療改革“舉步維艱”的每一步，都會引來極大關注。

毋庸置疑，醫療改革一向就放在我們改革路線圖的前端，也取得了一定的成效。比如，城鎮職工、城鎮居民醫保和新農合參保人數超過12億；比如，國家基本藥物制度初步建立，基本藥物價格平均下降30%左右；再比如，預約掛號等便民惠民服務措施正在向全國推廣。這些，讓群眾得到巨大實惠，也彰顯推進醫療改革的勇氣和信心。

然而，無論是“看不起病”的焦慮普遍存在，還是大醫院專家號一號難求；無論是藥品的“降價死”，還是過度醫療的氾濫，也都表明，這一改革，仍在路上。

對於中國的醫改，2012年是一個轉折之年。2009年啟動的新一輪醫療改革，所作《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，在今年即將交卷。審視這一方案中所定五項重點改革，無論是基本公共衛生服務逐步均等化，還是推進公立醫院改革試點，都還需要進一步破題。

如果把目光轉向更為複雜也更為廣闊的地方，我們會發現，很多地方也在試水不同的醫改模式。曾經引起極大關注的“神木模式”，因為有全國百強縣的強大財力支撐而被視為“不可學”。然而，經濟相對落後甚至是貧困縣的湖南桑植、藍山探索的醫改，卻在很大程度上證明，很多時候，這一改革不僅是一個技術問題，也是一個勇氣和決心的問題。

而富裕地區與貧困地區在推進醫療改革上的探索，也啟示我們，醫療改革需要在“頂層設計”和“末端處置”上“雙向推進”。

的確，與所有改革一樣，醫改也既面臨整體上制度、投入的問題，各地也因情況不同而有“定制性”的問題。比如北京，優質醫療資源雖集中，但面臨“全國人民來看病”的壓力；而一些中西部地區，可能更缺乏優秀的醫生、先進的醫療器械。這就要求，頂層設計指出大方向、提出大思路、解決大問題，而各地在具體操作中，也需要因地制宜。

這樣的雙向推進，一方面要求政府更好、更多地進行基本的制度設計。實際上，新一輪醫改方案中所提出國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系等，都可説是有一定普遍性的頂層設計。以基本藥物制度為例，基層醫療機構藥品執行零利潤銷售，在“以藥養醫”被廣為詬病的情況下，無疑是具有重要現實意義的“基本制度”。

而另一方面，則要求各地更積極地探索，不能以沒錢、沒經驗、時機不成熟等託辭而裹足不前。比如北京，雖然醫療供需矛盾較突出，但從成立醫院管理局到加強社區衛生服務，正是這樣從“小舉措”開始的突破，帶來很大的社會經濟效益。“漸進式”的醫改，不能只是“漸”，沒有“進”。各地一小步一小步的推進，不斷積累改革經驗、形成改革共識，最終會成為向前的一大步。

更何況，醫改涉及到的利益問題，甚至比其他方面的改革更為複雜。曾被稱為“最徹底醫改”的安徽模式面臨嚴峻挑戰，在很大程度上就源於未能擺平醫生、藥商、患者、醫院、政府的利益，甚至大醫院、基層醫院、鄉鎮衛生院等，也有不同的訴求。如何在醫院回歸公益的同時，對醫生進行合理的績效考核，激發其積極性？如何在市場化的定價環境中，對藥品生産、經銷和使用進行更有力調控，打破藥品暴利？這些，都需要地方政府在不斷地“摸石頭”中探出一條自己的路。

醫改是難題，但越是難題，越需要拿出闖關的決心和勇氣。自下而上和自上而下的“雙向推動”固然重要，但醫療機構和醫務人員的有效配合、公眾和社會的共同努力，同樣是不可或缺甚至更為重要的力量。

中國非常識：公眾參與讓醫改更有成效

兩會評論專題

2012全國兩會