編者按

    醫藥衛生體制改革涉及每一個人、每一個家庭，人人關心，家家關心，是一項關係國計民生的重大改革，也是一項極為艱巨和複雜的改革。

    今年是醫改的攻堅之年，“強基層”仍處在突出位置。其中，縣醫院覆蓋9億多人口，提高縣級醫院的醫療服務能力，舉足輕重。

    山西地處中西部，其基層醫改具有一定代表性。本報隨機選取高平、襄垣、沁源三個縣級城市，採用現場採訪、座談對話、問卷調查等形式，了解他們在縣域醫改中所做出的探索、取得的成績和面臨的困境。

    今天起，本版推出“醫改攻堅看基層”系列調查，共計三篇，分別是：縣級醫院怎麼改、鄉村醫院怎麼強、基層醫生怎麼留，希望能對各地基層醫改起到借鑒作用。

    引 子

    日曆翻回到2006年。

    山西沁源，聰子峪鄉衛生院。一進院門，儘管有心理準備，但吳永義對於眼前的簡陋還是稍感驚訝，“連張辦公桌都沒有，所有人都擠在藥房。”

    時任沁源縣人民醫院外科主任的他，帶著一位醫生、一位護士，首批響應太原市城鄉對口支援的號召，來到聰子峪鄉，一呆就是3年。

    2009年，當吳永義離開時，該衛生院每年的業務收入從30萬元提高到85萬元以上；醫務人員已經能夠做闌尾等手術，處理肺心病、心衰等病例；門診病人增加了77.5%。

    當他離開時，對口支援已經成為“強基層”的經驗推廣開來，形式更多樣，時間更靈活。

    同時，山西新醫改已開啟大幕，劍指看病難、看病貴。

    緩解看病難

    朝資源不均“開刀”

    在市縣間、城鄉間雙向流動的“吳永義們”，不僅僅提高了基層的醫療水平，還把患者留在基層，分流城市大醫院的醫療壓力，減緩醫療資源的“虹吸”現象。

    這種實效，使山西改革者們堅定了解決“看病難”突破口的決心。

    山西省衛生廳副廳長王峻説，“看病難”的病根在於醫療資源配置不合理，原本能夠消化在基層醫院的“多普常”（多發病、普通病、常見病），都跑到了城市大醫院。“儘管家門口方便，百姓看病卻不放心。”

    晉城高平老百姓過去看病流傳這麼一句話：有錢的上北平，沒錢的到和平（長治市一家三甲醫院），不要命的在高平。

    高平市市委書記謝克敏向記者分析造成這種現狀的原因：醫療資源配置不夠平衡，“重城市、輕農村”，“重醫院、輕基層”的問題普遍存在；醫務人員業務水平較低，難以滿足百姓的就醫需求；公立醫院趨利行為嚴重，服務質量不高，醫德醫風較差、醫患矛盾時有發生。

    改變，從彌補政府投入不足開始。

    據介紹，高平市財政先後投資1億多元，完善了市直醫療機構的基礎設施和診療設備；累計投入2400余萬元建設鄉鎮衛生院，添置B超、心電圖等設備；實現村衛生室全覆蓋，並配備診療床、治療車等基本醫療設備。

    “設備改善了，樓房改建了，人才欠缺也不行”，謝克敏説，市財政每年撥出專款，引進來、送出去、沉下去，加強人才隊伍建設。

    就這樣，長治市和平醫院對高平市人民醫院實施對口支援，選派了三名管理專家擔任院長、副院長，30余名各科專家常年跟班坐診；高平市人民醫院則與11所鄉鎮衛生院簽訂支援協議，形成了人才建設的“縣域梯隊”；對於村級醫生，高平市實行“市聘、鄉管、村用”的用人制度，管理上一體化。

    人們在改革中發現，縣級醫院能夠發揮城鄉聯動紐帶作用和縣域龍頭作用。

    山西省衛生廳醫管處副處長劉洋指出，“若將這種模式體制化，那麼縣級醫院強，鄉村兩級衛生院所就強，基層的醫療服務能力就強。”

    軟硬體改造帶來了明顯效果。2010年，高平市人民醫院對於“大病”醫療服務能力明顯上升。相比2008年，門急診人次和總手術臺數分別提高了24.2%、33.8%；業務收入提高了42.7%。

    “下一步，我們將嘗試將鄉級衛生院的編制集中到縣級醫院，每個醫務人員都定期到鄉里輪崗，實現縣鄉人才一體化。” 王峻説，實現縣域衛生資源一體化配置，只要抓好縣級醫院，做強龍頭，就能放大合力，強化整體作用。

    “基層強了，當小病不出村、中病不出鄉、大病不出縣的願景實現了，看病難就解決一大半了。”謝克敏説。

    化解看病貴

    往醫藥不分“下刀”

    調研中，衛生系統工作人員普遍反映，看病貴，貴在藥價高、處方大，貴在“以藥養醫”的體制，而矛盾集中在公立醫院。

    山西省衛生廳辦公室主任郭躍銘説，“解決看病貴，先從公立醫院著手，然後再逐步往下沉。”

    作為公立醫院改革試點之一，高平市人民醫院在這方面做出了有益的探索。

    在院長李宏倬看來，醫改方案開出的藥方，就是在保證醫療效果的同時，讓藥價降下來、處方小起來、醫藥分開來、財政補進來。

    “讓藥價降下來，前提是讓基本藥物的使用制度化。” 李宏倬説，去年9月起，該院基本藥物實行零差率銷售，基本藥物品種佔總銷售藥物的44.2%。

    怎麼做到的呢，李宏倬總結為“三查一預警”。

    “我們對科室查病歷、查醫囑、查處方，對使用前10位藥物排序公示，實行藥物預警制度，利用院周會通報批評不合理用藥科室和個人。結果，不合理用藥得到有效治理，藥佔比下降5.7%。”他説。

    “當然，醫院有動力這麼做，也靠政府對基藥零差率銷售補償到位。”李宏倬介紹，去年財政補了48.56萬元，佔基藥銷售總額的15%。

    “讓處方小起來，就要讓醫藥脫鉤。”李宏倬説，一要保障醫生有個基本滿意的收入，不需向藥品伸手。“政府補償力度很大，每月足額撥付全院在編人員的基本工資，讓我這個院長能夠專注于醫院醫療水平和服務能力的提高。”二要讓醫生沒動力向藥品伸手。“改變績效考核方式，不再以科室收入為考核標準。”

    為了遏制大處方，李宏倬上了兩道“防火墻”：一是以工作質量、工作效率、患者滿意度為考核標準的績效分配方案。二是臨床路徑管理。

    據介紹，病人滿意度將影響醫務人員15%—20%的收入。

    通過績效改革，2010年，該醫院職工收入增加19%，福利水平提高了5倍。通過臨床路徑管理，患者平均住院費用下降了11.7%，有效遏制過度醫療，病人滿意度達97%。

    緩解看病貴，高平並沒有限于公立醫院，鄉村兩級醫院也緊跟其後。

    今年3月1日起，所有村衛生室基本藥物啟動零差率銷售，市、鄉、村三級藥品加成部分全部由市財政足額補償。

    藥品收入減少了，醫務人員的收入就得由政府兜底。高平市政府決定，鄉鎮衛生院128名集體人員工資財政100%全額負擔，540名鄉村醫生，月均補助標準1000元以上。

    高平市衛生局局長姬忠保説：“下一步，我們將對藥品採供實現一體化管理，屆時將實行同城同價。”

    破解執行難

    向頂層設計“要刀”

    一體化，是記者在高平、襄垣、沁源等地調研時聽到頻次最高的詞彙。

    在山西省衛生廳廳長高國順看來，“一體化”應該包括縣域衛生資源配置、縣鄉村三級醫療衛生機構管理、藥品供應、城鄉醫保統籌、基本公共衛生服務和縣鄉村醫療衛生信息平臺建設六個方面。這六個“一體化”的實現能解決縣域衛生資源總體不足、配置不合理等一系列問題。解決好這些問題，緩解看病貴、看病難就不是什麼難事。而這一思路將化為今年山西醫改的重要任務。

    保證一體化順利執行，下一階段，要強調頂層設計，實行綜合改革。

    “必須啃下一塊硬骨頭——縣級公立醫院改革。”劉洋斷定。

    公立醫院改革的“瓶頸”在哪兒？

    王峻指出，目前公立醫院管理權限分散，部門職責不清，受衛生、編辦等行政部門管理，管理效能難以充分發揮。同時，轄區公立醫院的行政級別等同甚至高於市縣衛生行政部門級別。後者對公立醫院的監管處於“管事不管人”的狀態。

    記者也發現，一些地方，部門之間的聯動性存在不足。比如，衛生部門並不掌握醫保基金、人才培養和藥品器材價格制訂等權限，無法統籌人、財、物等資源；社保部門並沒有足夠權限和手段管理醫療機構，控制醫療成本。兩部門常會出現目標不一致、步調不統一的情況。

    “要打破部門利益壁壘，就需要有強有力的領導機制。”王峻認為。

    在3月30日召開的山西省深化醫改工作會議上，常務副省長李小鵬和副省長張建欣都提出要求：縣委書記、縣長共同履行醫改第一責任人的政治責任，在基層醫療衛生機構綜合改革中，縣級領導班子成員要實行包乾責任制。要定期開展集中督導檢查，建立嚴格的績效考核機制。

    王峻説：“這一要求，符合山西實際。縣醫院與城市三級醫院相比矛盾相對簡單，並且縣黨委政府具有很強的執行力，能夠提高部門間的聯動性，減少扯皮，是推進縣級醫院綜合改革的有力保障。”