“老村醫退了，年輕村醫補充不進來，鄉村醫生隊伍後繼乏人，農村三級衛生服務網絡的網底面臨著‘人走網破’的威脅。幾年後，這些古稀之人何以開展工作，村民健康由誰來保障？”

　　文/《瞭望》新聞週刊記者李紹飛

　　5月6日下午3點，李維盤迎來當天第二位病人。患者買了一盒藥，花費3.8元。

　　69歲的李維盤是山東省泰安市東平縣沙河站鎮董堂村村醫。

　　本刊記者看到，他的診所是一間面積不過30平方米的小屋，病床是兩張鋪著草席的木床，辦公桌是陪伴了他數十年的“老古董”，醫療設備則是體溫計、血壓表、聽診器這“老三件”。

　　李維盤説，由於醫療條件簡陋、設備缺乏等原因，他的診所經營困難，每月收入僅200多元。

　　在近年政府加大對村衛生室硬體設施投入的大背景下，類似這樣的村衛生室目下並不多見。

　　但國家第四次衛生服務調查數據顯示，村衛生室收入的主要來源是業務活動的開展，補助收入比例很低，僅佔1.5%，有9.6%的村衛生室收不抵支。

　　“從長遠考慮，村級衛生室經營困難甚至倒閉，將直接威脅到鄉村的公共衛生服務。”十一屆全國人大代表、河南省開封市通許縣大崗李鄉蘇劉莊村醫生馬文芳向本刊記者坦言。

　　而通觀2009年出臺的新醫改方案，其對完善農村三級衛生網絡建設提出了機構建設、人員建設和管理建設等三個方面的要求，但近期工作重點主要放在縣醫院和鄉鎮衛生院兩個層面。

　　換言之，農村衛生服務體系的重要組成部分、有“網底”之稱的村級衛生服務機構，尚未獲得足夠的政策考量。這將給新醫改帶來何種影響？

　　陳竺的“不滿意”

　　與李維盤的診所相比，馬文芳的診所堪稱“豪華”。

　　本刊記者在這座白色的二層小樓看到，樓前的小院裏種著各種各樣的花草，透著勃勃生機，一樓是體檢室，裏面裝滿了心電圖儀、B超機等嶄新的醫療設備，二樓是寬敞整潔的辦公室，墻上挂滿了馬文芳和國家領導人、衛生部官員、河南省領導等的合影。

　　據悉，這棟小樓由當地政府出資修建，醫療設備則是一些企業的捐贈。馬文芳的診所之所以“豪華”，蓋因其特殊的身份——他是中國目前90萬鄉村醫生中唯一的全國人大代表。

　　根據鄉村衛生一體化管理的有關要求，各地應建設標準化的衛生室，配備基本的醫療設備，以滿足“小病不出村”的要求。

　　本刊記者調研發現，由於衛生室的建設和設備的添置基本靠鄉醫自身負擔，鄉醫對此往往缺乏積極性。一些無力建設新衛生室的鄉醫只好選擇租村民的房子，然後再進行簡單改造，一些鄉醫則乾脆退休，與此同時，醫療設備嚴重老化，多數鄉醫使用的還是上世紀的裝備。

　　其背景是農村衛生資源薄弱的老問題。

　　衛生部發佈的《2009年衛生統計公報數據解讀》指出：“衛生事業發展的基礎薄弱，衛生資源配置總量不適應城鄉居民日益增長的醫療衛生服務需求，特別是農村衛生發展欠賬太多。2008年農村居民人均衛生費用不足城市居民的1/4（城市居民人均1862元，農村居民人均455元）。”

　　衛生部部長陳竺在今春全國兩會接受採訪時亦稱，“我覺得欠賬還是比較多，特別是在農村、在基層”，這令他“不滿意”。

　　近年政府對農村衛生已經作了一定努力。

　　2003年實施的《農村衛生服務體系建設與發展規劃》首次提出對邊遠村衛生室進行政府投入建設，各省通過省、市、縣等各級財政自籌資金，對村衛生室進行了一定的建設。

　　2009年醫改實施方案出臺後，中央按照每村衛生室5萬元的標準（其中設備10000元），又投入12.5億元對中西部偏遠、民族、邊境、貧困及重大傳染病和地方病流行地區的25000所村衛生室進行房屋設備建設。其中，中央投資10億元全部用於房屋建設，地方政府配套2.5億元用於設備建設。

　　針對農村基本公共衛生服務長期缺乏的矛盾，國家決定從2009年啟動6項重大公共衛生服務項目，其中包括農村婦女“兩癌”（乳腺癌、宮頸癌）檢查項目、農村改水改廁項目等。今年，國家決定將人年均基本公共衛生服務經費標準由15元提高至25元。這是政府對逐步縮小城鄉、地區和人群之間的差距，促進城鄉居民逐步享有均等化基本公共衛生服務的又一重要安排。

　　青黃不接

　　鄉村衛生的又一隱憂是鄉醫隊伍老化、後備人才匱乏。

　　馬英豪一直跟著父親馬文芳行醫。他告訴本刊記者，他現在已經動了轉行的念頭。

　　馬英豪説，35歲的他已經結婚數年，但至今沒有一棟屬於自己的房子。“宅基地都批了好多年了，就是沒錢蓋。”因此，他和妻子一直住在診所裏，連孩子都沒要。

　　馬英豪表示，他本來是學計算機的，後在馬文芳的“鼓勵”下轉行學醫，並在診所給父親做幫手。然而，每月幾百塊錢的收入讓他難有積蓄，特別是馬文芳被選為全國人大代表後，由於頻繁地參加會議、出外調研，診所生意一落千丈，收入更少了。

　　馬英豪的姐夫已經跟隨馬文芳行醫20來年，但在兩年前也離開了診所。在馬英豪看來，原因就是，收入太少，“實在受不了了”。現在，開飯館的姐夫每月有幾千元的收入，幾乎相當於其從醫時的全年收入。

　　山東東平縣接山鄉鄣城村村醫徐迎秋告訴本刊記者，他每個月能有約1200元的收入，但他在村裏服裝廠工作的妻子每月的收入則是1500元，自感愧疚的他在家裏總是搶著干家務。

　　徐迎秋剛剛26歲，畢業于山東淄博衛生學校。他説自己回鄉從醫時有三個原因：一是自己是本地人，守鄉守土；二是鄉醫在當地還受到尊重；三是自己學醫花了3萬多元錢，感覺不幹這一行浪費了。但他表示，當初班上50多名同學，如今真正回鄉行醫的很少，大部分都在賣保健品或進入藥材公司。

　　本刊記者採訪發現，如今從業的40歲左右的鄉醫多是上世紀90年代接父輩的班開始行醫的，但目前，這撥人的下一代已經鮮有人再願意接班。

　　馬文芳對此憂心忡忡。根據他2010年對河南、山東、湖南三個省100個村級衛生室和100個鄉村醫生的調研，鄉醫的平均年齡已經超過63歲。馬文芳所在的河南省通許縣，共有687名鄉村醫生，其中51歲以上者佔了總數的87.7%，40歲以下的只佔12.3%。

　　顯然，鄉醫隊伍青黃不接的矛盾已經凸顯。

　　對此，山東省東平縣衛生局副局長瞿慶元在接受本刊記者採訪時表示，為了補充新鮮力量，當地出臺了相關規定，鼓勵鄉醫的後代接班，主管部門可以優先安排聘用他們為村衛生室醫生。

　　但放眼全國，儘管鄉村醫生正承擔起越來越多的基本醫療和公共衛生服務任務，但長期以來缺乏政府投入，同時無法獲得正當待遇和社會保障等政策，嚴重影響了鄉村醫生工作的積極性和隊伍的穩定。

　　新醫改“衝擊”

　　更嚴峻的是，守護億萬農民健康的鄉村醫生們，正受到一些新醫改政策的衝擊。

　　自2003年啟動、現已基本覆蓋全國的新型農村合作醫療制度（下稱新農合），其主旨是緩解農民“看病難、看病貴”，已在實踐中收穫一定成效，卻給原本經營困難的村級衛生室造成一定壓力。

　　由於新農合主要以大病統籌為主，全國不少地區並未將鄉村醫生提供的服務納入其補償範疇。換言之，新農合提供的補償主要針對村級以上醫療機構發生的醫療費用。因此，為了能夠報銷醫療費用，農民往往選擇去鄉鎮衛生院、縣醫院就醫。

　　受訪鄉醫説，新農合實行後，他們的收入狀況或多或少受到一定影響。即便有些地區的村級衛生室也被納入新農合的補償範圍，但報銷比例遠低於鄉鎮衛生院，仍然面臨患者流失。

　　此外，國家為減輕農民看病負擔而力推的藥品零差率政策，也在加劇村衛生室的經營困境。

　　原因在於，村衛生室的主要收入來自藥品的加價銷售，在缺乏政府補償的情況下，倘若要求村衛生室單方面執行藥品零差率，村衛生室就失去了生存空間。然而，如果村衛生室繼續延續藥品加價銷售的做法，那麼，其藥品價格就會高於已經執行藥品零差率的鄉鎮衛生院，這會進一步導致病源流向更高層次的衛生機構。

　　在不少地方政府財政補助未能及時、足額跟進的背景下，村級衛生室已經陷入兩難境地。

　　本刊記者調研發現，距離鄉鎮行政中心或縣城越近、交通越方便的村落，其村衛生室的經營狀況就越差。原因恰在於病人更傾向於選擇鄉鎮衛生院或更大的醫院，以報銷更多的醫藥費。

　　這種情況已經在學界引起關注。《中國鄉村醫生的歷史回顧與現狀研究》課題組主要負責人之一、大連醫科大學荏苒教授撰文指出，一些地區在新農合實施後，鄉鎮衛生院和縣醫療機構的作用得到強化和放大；相比之下，村衛生室則功能弱化，作用萎縮。

　　馬文芳説，村衛生室的收費項目較少，收費標準很低，藥品利潤微薄，導致一些村衛生室運轉困難，有些村莊甚至已經出現了村醫的“空白村”。他警告説，這不僅會增加村民看病難的問題，且從長遠觀察，還會威脅到農村衛生服務網底的安全。

　　“村民健康由誰來保障？”

　　在馬文芳看來，他自己就是村民“活”的健康檔案。

　　這也是他心目中鄉醫和村衛生室存在價值的重要理由。

　　馬文芳表示，鄉醫隊伍的穩定關係著鄉村衛生的未來，也對農民的健康舉足輕重。

　　他解釋説，作為農村三級醫療網點的基礎單位，村衛生室具有不可替代的作用。“沒有衛生室，有個病就去鄉里、去縣裏，這符合邏輯嗎？所以，網底不能破了。”

　　今年2月，衛生部部長陳竺在接受媒體採訪時表示：“從我國現階段的國情看，鄉村醫生隊伍將長期為農民群眾服務。深化醫改五項重點工作離不開他們，農民群眾離不開他們。”

　　但擺在面前的問題是，一些地區財政補貼經費數額較低。馬文芳在今春全國兩會時提出議案指出，目前一般在60～120元的公共服務經費與鄉村醫生的付出實在不相符。

　　馬文芳認為，鄉醫未來的重心應該是做好鄉村公共衛生服務，側重於各種疾病的預防以及常見病的診治，一方面減少鄉村的發病率，緩解大醫院的壓力，節省醫療資源，另一方面，國家將投入到公共衛生服務經費中的一部分補償給鄉村醫生，以解決其收入問題。

　　馬文芳在他今春的議案裏寫道：“老村醫退了，年輕村醫補充不進來，鄉村醫生隊伍後繼乏人，農村三級衛生服務網絡的網底面臨著‘人走網破’的威脅。幾年後，這些古稀之人何以開展工作，村民健康由誰來保障？”

　　李維盤也在發愁——5月6日那天，李維盤一直到下班，也沒有等來第3位病人，他這天的營業額是10.3元。