從8月3日起，只需自付150元“門檻費”，桑植縣34萬餘參合農民在全縣46個鄉鎮衛生院住院都能享受全報銷政策。記者 童迪

　　8月5日，桑植縣瑞塔鋪鎮衛生院，70歲的彭中富等村民成為首批享受“免費醫療”的農民。記者 童迪

　　8月5日，桑植縣瑞塔鋪鎮衛生院，村民正在新農合兌付窗口詢問“全報銷”政策。　記者 童迪

　　參合農民+150元“起步價” 全免費醫療，桑植醫改為何“低調前行”

　　“我們主要是怕關注度太高”

　　據湖南在線-三湘都市報8月8日報道 交150元，參合農民就可實現鄉鎮衛生院住院全報銷。這個看似天大的利好消息，近日在國家級貧困縣桑植成為了現實。今年8月，桑植縣委書記龔明漢、縣長劉衛兵、主管衛生的副縣長王雲、衛生局長陳俊文和他們的同事們，在這個國內並非典型的縣域，開始觸碰中國改革最艱難的區域醫改。34.2萬該縣農民在全縣46個鄉鎮衛生院住院都能享受全報銷政策，一個中國醫改的“神話”被傳開……

　　低調 怕關注度太高忌提“全免費”

　　2011年8月2日，隨著一紙《桑植縣新型農村合作醫療參合農民鄉鎮住院全報銷實施細則(試行)》(桑政辦發(2011)41號，以下簡稱41號文件)的通知，正式宣告了該縣醫改到了最實惠的時代全免費。而之前，全國範圍內如此大幅度的醫改嘗試，僅在2009年的陜西神木縣出現過，但神木縣當時下發的文件則明確為“全民住院實行‘免費醫療"。

　　記者注意到，這份經過該縣政府常務會議討論通過的文件，儘管所涉內容的實質與神木相似，但表述的字眼既有“全報銷”又有“試行”字樣，似乎在謹慎地掩蓋著什麼。

　　“其實就是全免費，而之所以提‘全報銷’概念，我們主要是怕外界關注度太高了。”8月5日，桑植縣衛生系統一位負責人接受記者採訪時顯得小心翼翼：“桑植是國家級貧困縣，都説槍打露頭鳥，這其中涉及到很多醫藥系統的潛規則，所以也只敢提‘試行’。”

　　利好 34萬人可享全程免費醫療

　　然而利好是顯而易見的，按照文件要求：桑植縣所有參加新型農村合作醫療(以下簡稱“參合”)的農民，在該縣所轄的46個鄉鎮衛生院住院，交納起付費150元，報銷比例可達100%。

　　該縣衛生局局長陳俊文解讀説，這就意味著，一個“參合”農民，如果生病了要住院，那麼他只要交150元“起步價”，就可以享受全程的免費醫療，病好之後他簽個報銷的字就可以出院了，然後醫院可以拿著參合農民住院時的花費詳單找衛生局“報銷”。

　　據了解，目前該縣“參合”人數達34.2萬人，“參合”率達92.4%。而實施“全報銷”後，這一批“參合”農民都將直接受益。而小病小痛等花費在150元以下的“參合”農民只要到門診就醫即可，也可報銷60%。

　　監管 設門檻費防控過度醫療

　　而為了防止類似神木縣免費初期所出現的住院人數“井噴”及過度醫療的現象，由該縣縣長劉衛兵任主任的縣合作醫療管理委員會和46個鄉鎮定點醫療機構簽訂了《桑植縣鄉鎮住院全報銷服務協議》，加強對患者入院審查、住院治療、出院報銷等各個環節的監管，對各鄉鎮衛生院人均住院費、藥品比例等項目定期考核，嚴格獎罰。並且按照患者日均費用和次均費用進行考核，實行基金總額控制，如患者住院日均費用應控制在80元以內，次均費用控制在950元以內。

　　同時，41號文件要求，對故意拖延時間所産生的醫藥費、治療期間與病情無關的醫藥費、急救車費和空調費，因違法犯罪、打架鬥毆、酗酒服毒等所致的醫藥費，以及住院期間的生活費、療養費康復費和營養藥品費等，不納入全報銷範圍。

　　資料 桑植縣財力並非“財大氣粗”

　　桑植縣地處湖南西北部，全縣總面積3474平方公里，轄39個鄉鎮(場)，總人口47萬多人，其中少數民族佔88%。自1986年起，桑植縣就被列入國家重點扶持貧困縣之一，2009年該縣農民人均收入僅2314元，而同期湖南省農民人均純收入已達5000多元，全國農民人均收入也突破了5000元大關。

　　保證待遇+控制財權+監控服務，桑植醫改的核心在於

　　“院財局管”扼住醫療潛規則

　　桑植醫改能否順利進行，除了“全報銷”這個利好外，關鍵還在於醫院是否願意為患者提供更廉價、更物有所值的服務。

　　桑植實施“全報銷”之後，利益的核心方46個定點醫院的態度成了決定這場醫改成敗的關鍵。為此，桑植縣又該“如何下手呢”?記者 鄒麗娜 實習生 王淑偉

　　制度 “院財局管”直指“潛規則”

　　根據調研，該縣46個鄉鎮衛生院及分支機構為骨幹、262個村級衛生室為網點的鄉鎮醫療衛生網絡共擁有醫療衛生工作人員1094人，2010年鄉鎮衛生院藥品收入約1000多萬，縣財政毅然斥資887萬元，將“全報銷”的醫療定點機構醫務人員納入全額財政撥款事業編制，同時採取績效考核機制，績效工資比照公務員津補貼標準執行，確保醫務人員的積極性。

　　但真正讓這些醫院“老實做事”的或許正在於“院財局管”制度。因為所涉機構“全報銷”所發生的費用都必須到衛生局報銷，桑植縣成立了專門的鄉鎮衛生院財務核算中心，將“全報銷”所涉醫療機構採取收支兩條線制度，固定兩個賬號，所有收入須進入衛生局指定賬號，而支出必須經衛生局審核。“這就意味著，醫院即使要多賺病人的錢，也變得毫無意義，因為儘管收入的所有權還是歸醫院，但不合理的費用支出我們是絕不會審批的，相反他們還有被查處的危險。”陳俊文説。而該縣主管衛生的副縣長王雲直指，此舉有打破醫療“潛規則”的效果。此外，對於醫務人員不按規定開藥、擅自提高收費標準、重復檢查等現象，也將嚴厲處罰;病人的投訴也將列入對醫務人員的績效考核之列，被投訴者將被減扣績效考核待遇。

　　“保證待遇、控制財權、監控服務這種三位一體的制度，就決定了‘全報銷’的醫務人員只有一個選擇給病人看好病。”陳俊文笑談。

　　措施 提質基層確保“看得好病”

　　實施“全報銷”後，鄉鎮衛生院的醫療質量成了參合農民最為關注的問題。陳俊文告訴記者，幾年來桑植縣先後投入了5000多萬，對全縣鄉鎮醫院院舍、設備進行了整體更新，全面提升了醫療水平。

　　與此同時，三年來，縣衛生局對外招聘了79人，全部放在鄉鎮衛生院。而對於高級職稱醫師、中級職稱醫師，分別給予每人每年補助6萬、2萬元。同時，該縣的中醫院、人民醫院兩大縣級醫院相應科室，都必須對口支援相應的鄉鎮衛生院。

　　效果 農民放心入院，井噴暫未現

　　“40多年前我就患上了腸胃炎，一直拖到現在才敢放心地住院!”8月5日，在桑植縣瑞塔鋪鎮中心衛生院，70歲的彭中富老人和記者一説起“全報銷”頓時感動得淚如泉涌。他告訴記者，有一年，他為了籌錢治病，跑到30多家去借錢，才借到了70多元，最後因為醫院主動減免他部分費用，才做了治療緩解了病情。這一次，當“全報銷”開始實施，他趕緊交了150元，住進了醫院。

　　記者實地考察三家衛生院發現，自8月3日起桑植鄉鎮醫院正式實施“全報銷”起，目前井噴現象尚未出現。但陳俊文告訴記者，目前該縣已經做好井噴人數超過一倍的準備。

　　對比

　　桑植報銷比例超神木

　　記者對比神木縣數據發現，該縣從2009年3月到2010年6月實施全民免費醫療制度以來，全縣累計報銷住院費用1.96億元，其中鄉鎮衛生院的報銷比例為78.64%，而桑植縣的報銷比例為【(950-150)950】=84.2%，已超過了神木的水平。而相比于2008年神木縣16.7億元的財政收入，桑植縣到2009年僅有1.6億元，兩縣人口均為四十余萬，財政收入相差卻達10倍。

　　基本藥物制度+零差率銷售+新農合籌資，桑植醫改其實可全國複製

　　“關鍵看當地領導想不想搞”

　　在經歷陜西神木縣“醫改”的沸沸颺颺之後，桑植的各級政府，最不願被記者問及的就是“桑植和神木比怎麼怎麼樣”。但記者發現，天壤之別的經濟基礎背後，如果説神木縣醫改依賴的是豐富的煤礦資源所帶來的“財政優勢”，在全國鮮有可複製性，那麼桑植的事實會告訴人們，它是一個可複製的典型樣本。

　　但現實卻如同該縣醫療系統一位不願透露姓名的負責人所言："全免費’醫改其實全國都可搞，關鍵是看當地領導想不想搞”。記者 鄒麗娜 實習生 王淑偉

　　命門 零差率的“基本藥物制度”

　　2009年8月，國家發改委、衛生部等9部委發佈了《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》，這標誌著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施。在桑植縣衛生局局長陳俊文看來，這是該縣實施“全報銷”的命門所在。

　　他介紹，依據規定，國家將基本藥物全部納入基本醫療保障藥品目錄，報銷比例明顯高於非基本藥物，降低個人自付比例，用經濟手段引導廣大群眾首先使用基本藥物。而隨著基本藥物制度應運而生的是“零差率銷售”制度，國家規定：實行基本藥物制度的區域，醫療衛生機構購進藥品是多少錢就賣給老百姓多少錢。

　　桑植是全省最後一批實施基本藥物制度的縣，在桑植實施“全報銷”的46個鄉鎮醫療機構裏，只能使用505種國家、省規定的基本藥物，而這些藥物，從出廠到老百姓的手上，是完全一致的，否則將被嚴肅查處，這直接讓衛生行業“以藥養醫”再沒有空子可鑽。

　　推手 保證經費的新農合籌資

　　我國的新型農村合作醫療，即新農合，是世界上覆蓋人數最多的一項保障事業，自2003年在部分地區試點，目前已在全國範圍內鋪開。而落實到桑植縣，因籌資水平已達230元，其參合的34.2萬農民，已讓主管新農合的衛生局有了7873萬元之巨的龐大資金。此外，該縣新農合資金還有往年結余的800余萬元。一筆細賬或許能真正揭開“全報銷”的奧妙所在：

　　根據調查，2010年，桑植縣鄉鎮醫療機構住院人數共計15600人，人均住院金額花費為1040元，總額約為1600萬元。因此，在詳實地調查之後，桑植縣在實施鄉鎮醫院住院“全報銷”之前，將7873萬新農合資金大致做了三部分的劃分：即鄉鎮醫院、縣級醫院、縣外醫院就醫報銷各佔一份。這就意味著，實施鄉鎮醫院住院“全報銷”後，其至少有2600萬的新農合資金保障。

　　願景 縣級醫院“全報銷”有望實現

　　對於神木縣雄厚的財力，採訪中，桑植縣的改革者們表示還是很羨慕的。之所以暫時未將縣級醫院納入“全報銷”的範疇，桑植縣主管衛生的副縣長王雲稱主要還是資金存在空缺，但他透露，目前桑植如果實行縣級醫院“全報銷”，資金缺口大約在四千萬元左右，而只要明年(2012年)籌資水平達到300元左右，就可實現縣級醫院全報銷。

　　“我們的改革絕對會成功!因為我們是為老百姓做實事!”王雲坦承：“我們縣如果改革成功，全國很多縣其實都是可以搞的，因為我們縣畢竟是國家級貧困縣。”

　　追問 未改革地區大量的統籌資金哪去了

　　儘管桑植“全報銷”的改革已基本明朗，但更突出的問題擺在記者面前。“據統計，桑植縣2011年上半年參合農民住院率為4.9%，預計下半年約為6%。”桑植縣衛生局一位負責人告訴記者，農民“參合”（繳納30元）後，各級政府財政補貼（補貼200元）會在當年如數撥付給當地衛生局，但並不代表每個“參合”農民都會生病，這就確保了部分參合農民生病後住院所需的資金。

　　同時，按國家新農合統籌資金政策要求，全年累積結余不能超過25%，也就意味著這筆資金的75%在當年必須要“花出去”，這就讓另一個值得玩味的問題出現在面前：那些有大量農民“參合”卻未試行免費醫療的地區，這筆統籌資金到底花哪去了?

　　三湘都市報 記者 鄒麗娜 實習生 王淑偉