2010年12月起，兗州市中醫院不再要求有醫療保險、農村合作醫療的患者及危重病人等交醫療押金，只需出院時繳納自付部分費用即可，這是“先診療後付費”模式在山東最早的實踐。今年2月26日，山東省衛生工作會議決定，今年將在縣級及縣以下醫療機構全面實施“先診療後付費”服務方式，並逐步向市級醫療機構推廣。

　　那麼，“先診療後付費”模式在基層醫療衛生機構的推廣情況如何？新模式向縣級以上醫院推廣目前可行與否？未來從何處著手才能使這一制度變革不斷完善，惠及更多患者？

　　一問：

　　基層實施怎麼樣？

　　記者在山東省濱州市經濟開發區裏則中心衛生院的病房裏，見到了79歲的劉慶英，他成為3月1日裏則中心衛生院試點“先診療後付費”模式之後第一個住院治療的患者。

　　衛生院醫生給劉慶英檢查後確診為慢性阻塞性肺心病。但醫院並沒有向其子劉宜民催繳住院費用，而是跟他簽訂了一份《住院費用結算協議書》，並要求他提供父親的新型農村合作醫療證、身份證和戶口本。病人無需交押金，就可接受全面診治，出院時只需繳納新農合報銷後自費部分即可。

　　住院8天之後，裏則中心衛生院的明細顯示，費用共計2753.05元，按新農合政策，屬於一級醫院的裏則中心衛生院的診療費用報銷比例為80%，因全部使用基本藥物，藥品的報銷比例為90%，這樣，需要劉慶英自己負擔的部分只剩400余元。

　　開發區文化體育衛生辦公室主任姬長衛説：“‘先診療後付費’模式在基層醫療機構，更應該，而且更容易實施。”

　　據姬長衛介紹，目前濱州經濟開發區內絕大部分為農村戶籍人口。按以往模式，農民籌集住院費用的壓力很大，很多農民得病之後寧肯忍耐也不願就診。而“先診療後付費”的模式可以讓農民有病不再等，及時就診，防止病情進一步惡化。

　　濱州經濟開發區先行試點的兩個中心衛生院全部使用基本藥物，平均報銷比例可以達到85%以上。經過高比例的報銷之後，由農民自身承擔的費用相對較低。

　　裏則中心衛生院院長趙延波表示，衛生院醫療成本較低，加上新農合基金撥付的週轉資金到位快，不會有太大壓力。而新模式也有助於提高醫院營收。趙延波説，現在實行“先診療後付費”之後，將大大增加住院人數，醫院的醫療收入也就相應提高。

　　直接參與新模式政策制定的山東大學衛生管理與政策研究中心副主任尹愛田表示，基層醫療衛生機構在自身成本控制和醫療保障水平方面具有優勢，加上其覆蓋的人群相對集中，在試點和推行“先診療後付費”模式上難度較小。

　　山東省衛生廳日前已經發出通知，自6月1日起，各市要在縣級及縣以下醫療機構全面推行新模式。尹愛田認為，不僅在山東，在全國範圍內縣級及縣以下醫療機構都應該推廣這種模式。

　　二問：

　　向上推廣成不成？

　　縣級及縣以下醫療機構成為這次山東“先診療後付費”模式推廣的重點，但目前縣級以上醫院仍然是患者選擇就醫的主要流向。據衛生部統計顯示，2011年我國公立醫院病床使用率為93.5%，其中三級醫院105.2%，二級醫院91.1%，均比上年有所增加。而鄉鎮衛生院病床使用率為57.8%，比上年下降1.2個百分點；社區衛生服務中心病床使用率為54.3%，比上年下降1.8個百分點。

　　在山東省衛生廳日前發佈的通知中，也只是鼓勵三級綜合醫院、中醫醫院、專科醫院及其他醫療機構結合實際積極參與，並沒有提出明確的政策要求，也無推廣的具體時間表。

　　尹愛田表示，醫療成本高、報銷比例低以及接診對象複雜，都影響了新模式向大醫院的推廣。

　　目前我國縣級以上醫院尤其是大型醫院的住院押金高，而且在診療過程中，大醫院往往不受基本藥物目錄的約束，同時，診療手段的費用也高。而縣級以上醫院醫保報銷比例偏低，還不能構成對醫療服務供、需雙方的約束作用，這就降低了醫保基金對減輕居民醫療負擔的調節作用，容易發生逃費現象。

　　此外，大型醫院受到相關制度制約的力度還比較弱，容易在醫患關係中形成強勢，費用控制的意識還不夠強。

　　尹愛田同時表示，我國目前還沒有在全國範圍內實現醫保信息聯網，而大醫院接診的患者來自不同地區，形成的醫療費用要到參保地才能報銷。這樣對大醫院來説，一旦實行“先診療後付費”，面臨的資金風險太大。基層醫療衛生機構的接診對象相對集中于本地，參保情況比較單純，居住地的人際脈絡和相對熟悉的社會關係網絡也會對患者形成道德層面的壓力，在一定程度上會遏制逃費現象的發生。

　　三問：

　　推廣要過幾道關？

　　尹愛田表示，“先診療後付費”模式向更高層次和更大範圍的擴展需要一系列制度完善來支撐。

　　首先需要提高醫療保障水平。目前我國雖然已經實現了醫療保險全覆蓋，但是醫保的各個層次之間差距較大。覆蓋範圍最廣的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整體報銷比例還有待提高，報銷範圍還需要擴大。

　　目前山東各地三級醫院的報銷比例往往不高，而且只是報銷基本藥物目錄範圍內的藥品費用。據姬長衛介紹，濱州經濟開發區今年剛剛把新農合三級定點醫院的報銷比例由去年的35%提高到了50%。

　　尹愛田説，下一步需要醫療保險體系的進一步完善。隨著醫療保險基金對大醫院醫療費用制約力度的加大，同時完善相應的法律法規體系和政府的保障機制，新模式也會逐漸地推行實施。

　　醫保信息在全國和省級範圍內的聯網也亟待實現。姬長衛説，要擴大“先診療後付費”模式的覆蓋面，特別是將外來務工人員也納入新模式之中，必須儘快在更大範圍內建立統一的醫療保險信息平臺，這也是實現跨地區醫保轉移接續和異地結算的關鍵。尹愛田也認為，要繼續推進醫保信息的全國聯網，擴大居民醫保一卡通的使用範圍。

　　尹愛田表示，目前“先診療後付費”模式，讓渡了一部分主動權給患者，規範了醫務人員的診療行為。醫院每天給患者提供當天使用藥物和診療項目的費用清單，如果出現過度醫療傾向，患者就有了拒絕付費的理由。從醫院的管理層到一線醫務人員都會産生壓力，有助於規範縣級及以下醫院的醫療行為，提高服務水平，滿足患者需求。

　　尹愛田説，“先診療後付費”模式是公立醫院改革方面一項實質性的制度突破，有利於促進公立醫院的規範化管理。下一步向更高層次的推廣，要與公立醫院控制醫療成本、改變付費模式等改革相結合。