醫改，還要改什麼

　　由政府主導的新醫改若要進一步在利益“深水區”取得突破，政府需依靠市場，而非行政命令，做出理性的選擇

　　新醫改啟動近三年，由政府為主提供的優質公共醫療服務，依然問題重重。

　　在中國的大城市，部分科室醫院掛號似乎已經變得容易，但就診費用依然高昂；以藥養醫的重患也不見康復的跡象；而在農村，鄉村衛生所不但缺乏設備，也缺乏優秀的醫療人才。

　　2011年11月16日，國務院副總理李克強在近期深化醫改會議上的多次講話被《求是》雜誌刊發。他的講話剖析了新醫改三年來遇到的“以藥養醫”、基本藥物制度以及公立醫院改革等關鍵問題，並指出隨著醫改進入“深水區”，所觸及的深層次矛盾越來越多，難度也越來越大。

　　下一步改革怎麼走，新醫改可謂重擔在身：能否實現醫療服務的資源分配，緩解醫患矛盾，將醫療服務作為基本的公共服務産品提供給納稅人。而作為實現這一切的前提，現有的官辦醫療體系能否適應醫改的需求，醫改過程中市場競爭的作用又如何定位，也成為難解之困。

　　醫改改不了“看病貴”

　　新醫改的指導思想在於“政府主導”“公益主體”和“覆蓋城鄉”。其中，針對衛生服務公益性的思路，是借助政府的行政手段，來限制和取消醫院和醫生的收入目標。但由於政府和壟斷醫療衛生行業的公辦醫院，實為“管辦同體”，新醫改並未真正限制和取消醫生的收入目標。

　　11月13日，中央電視臺報道稱，一瓶用於治療慢性支氣管炎的克林黴素磷酸酯注射液，成本價0.6元，在醫院的售出價卻達到12元，為出廠價的2000%。這一事件，發生在尚未出臺醫療衛生機構基本藥物採購機制的北京市。

　　幾乎與此同時，公安機關破獲了一起價值20億元的生産銷售治療腫瘤病的假藥巨案。案件源於浙江警方在一輛出租車上查獲的回收藥盒，警方跨省調查從而揭開了一個上至假藥商，下至醫院員工的制銷鏈條。

　　儘管作為新醫改的重要一部分，基本藥物採購機制已從去年11月開始實施，但是全程監控的統一採購機制，卻並未撼動原有的“以藥養醫”的頑固架構，“看病貴”仍然頑固。

　　在國務院發佈《建立和規範政府辦基層醫療衛生機構基本藥物採購機制指導意見》一年之後，還有包括北京在內的九個省區市，未嚴格按照新機制採購或未出臺文件。

　　在如今藥品生産企業競爭激烈的情況下，藥價仍然被回扣抬高，除了國內醫療行業固有的信息不透明外，更與公立醫院、尤其是高等級醫院的壟斷地位有直接關聯。以省級直轄市政府為執行單位的基本藥物採購制度，被指由衛生機構官員、醫院院長、衛生專家組成的利益鏈條所把持，居間牟利，導致患者醫藥費的高昂。

　　據央視披露，克林黴素磷酸酯注射液的銷售公司負責人稱，每支注射液是以4元的價格賣給醫藥代表的，後者則以中標價11元賣給醫院。這居間的7元中的九成，都作為醫院和醫生的回扣，而開藥醫生的回扣所佔的比例最高，佔了四成。

　　“醫改的核心還是要解決激勵相容的問題，使醫生的目標和居民健康的目標相一致，不能依靠取消醫生的收入這一辦法，”中國社科院經濟研究所王震研究員表示。

　　這种醫生與患者之間新的“契約”關係建立的前提，就是引入良性的市場機制。這樣一來，醫患關係才有可能從“患者的病患越大，醫生越受益”向“病人越健康，住院次數越少，醫生的收益越多”的雙贏局面轉變。

　　“這也讓醫生的本性回歸。”中華醫學會全科醫師分會副會長兼任秘書長顧媛告訴《中國新聞週刊》。

　　今年7月，《國務院關於建立全科醫生制度的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)發佈，“全科醫生”這一理念將首次在國內出現，並主要在基層醫療機構承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診慢性病管理、健康管理的一體化服務，被視為其轄區內居民健康的“守門人”。

　　然而據有關人士透露，關於“全科醫生”這一指導意見一經出臺，就已經被某些部門行政機構視為“顛覆性”文件。在北京，醫療機構為了防止“家庭醫生”外流，鼓勵其留在基層醫療機構，曾將調整待遇的報告提給人事部門和財政部門，但兩個部門均反對提議。

　　此外，《指導意見》文件還試驗性地提出了職業醫生的從醫註冊自由。根據該意見，取得執業資格的全科醫生，不僅可以在一個地點註冊，也可以根據需要多點註冊。

　　中華醫學會全科醫師分會副會長兼任秘書長顧媛認為，這將解放職業醫師，醫師可根據自己的能力和自身選擇，在任何地方自行開診所，或與別人合夥開診所。

　　“中國醫生的自由可能要從全科醫生這個領域取得突破，並獲得公共的認可，變成一個真正的職業。這樣一種職業應該是讓醫學界能夠回歸醫生的本性，放開手腳，釋放能量。那時，我們的醫療改革就有可能實現，”她説。

　　“姓公姓私”的爭議

　　從新醫改啟動前徵求意見稿出臺開始，醫療服務該由政府和公辦醫院為主導，還是充分引入優質的社會資源形成市場競爭，就是一個爭議性的命題。

　　一位北京居民申女士表示，由於體質薄弱，她時常去一家二級甲等醫院做檢查。她最不理解的是，每次醫師都必須讓她先做數百元的B超檢查，並且再開上數百元的消炎藥。

　　“醫生會問我有沒有醫療保險，我老實地説有，於是她就開了好幾行字的中西藥，一算有六百多元，”申女士説。

　　此外，官辦醫院對優質醫療資源的壟斷地位，還造成了人們獲得對高質量醫療服務的困難。在集中了最多醫療資源的國家和省市大型醫院，問診的患者仍然踏破了門檻。

　　“看病難”，也和藥價虛高等問題一起，共同弱化了三年新醫改的積極作用。

　　可以説，醫療服務的種種弊端，仍然集中在實現“公益主體”的公辦醫院裏。而由於準入的門檻過高，不乏競爭實力強的民營醫療機構，業務基本集中在體檢、計生疾病等“邊緣”領域。而在政府主導的綜合性門診方面，在起跑線上就輸給了公立醫院。在部分城市的公立醫療機構周圍，甚至存在官辦醫院周邊不允許民營醫療機構存在的地方性規定。

　　“這説明醫改行政部門相信，行政控制是進行醫改最好的方式。如果再上升到理論，就是政府認為市場解決不了醫療改革問題，”中國社科院經濟研究所王震研究員説。

　　但一些地方的實踐卻表明，市場競爭可能會比政府提供更優化的方案。

　　在2000年開啟的江蘇宿遷醫改試點，原有的縣級醫療機構全部民營化，被稱為“賣光”。全地區500萬居民都到民營醫院就醫，醫院雖然也依靠藥品利潤維持運轉，但這筆利潤對外公開，而不流入醫生的錢袋。

　　2009年，陜西神木縣的醫改又在醫療資源的分配上取得突破，實現了管辦分開，政府從民營醫療機構購買服務，實現了42萬居民的免費醫療。

　　宿遷和神木的醫改案例似乎證明著一點，即允許民營充分進入醫療體系之後，合乎市場規律的醫療服務競爭，即便在市場經濟尚不成熟的中國社會，也會形成氣候。政府對醫療資源進行優勝劣汰，居民對醫院進行自由選擇，這是對公共服務資源的合理利用。

　　有學者認為，在中國的新醫改過程中，各級政府理想的角色正應該像神木縣政府一樣，做監管和補漏的事，做社會資源做不到的醫療服務，而不是利用優質資源造成壟斷。

　　李克強副總理在《求是》文章中也強調，相關部門要認真貫徹鼓勵社會資本舉辦醫療機構的政策要求，消除政策障礙，實行公立醫院和社會資本多元辦醫的同等待遇。

　　不過，在醫療衛生資源統一由政府主導的同時，又要求政府自上而下對自身進行改革，難度可想而知。

　　共同探索醫改藥方

　　實際上，自2009年4月新醫改方案出臺後，全民醫保實現基本全覆蓋的成就，和基層醫療機構制度的弊端幾乎相互抵消，從而加重了今天醫改的困境。

　　從2009年新醫改啟動至今，在基本醫保、基層醫療服務和醫療衛生機制建設三方面，中央和地方財政的新增投入11342億元，較2009年剛啟動時測算的8500億元大幅提升。其中，更是有超過2000億元被用於補貼覆蓋基本醫療保險的城鄉人群，才實現了全民醫保覆蓋率達到95%。

　　但這種效用卻被看病貴和看病難的痼疾抵消了。更大的困難是，根據衛生部的統計，中國國民的慢性疾病整體發病率，已由2003年的千分之一百五十一，上升至如今的千分之二百以上。其中，高血壓、糖尿病、腦血管病等發病率均有較大幅度提升。此外，中國快速的老齡化進程也在逐步加劇醫療服務體系的負擔。

　　如果國民的慢性病、高齡病不能通過日常化的醫療健康服務加以緩解和預防，今後要治療這些重大病症所花費的社會成本，將遠遠超過目前的保健花費。屆時，仍然指望政府主導的公立醫療體系將不堪重負。

　　11月16日，中國人民大學公共管理學院舉行了一場題為《英國的全科醫生制度與中國的改革》的研討會。研討會上，來自中國和英國的研究人員不約而同地指出，只有在堅持醫療服務公益性的前提下，放開社會資本市場的準入門檻，才能破除現實中的改革瓶頸。

　　中國社會科學院研究員、天則經濟研究所副所長馮興元表示，中國的新醫改之路，應該是在全民醫保的前提下，結合市場化優質服務的一種良性公共服務資源。

　　事實上，即便是福利體系更為完善的發達國家，也考慮如何積極發揮市場的作用而不是行政控制，實現其國內的醫療體制的可持續發展。英國就是一個例子。

　　與會的英國公共利益醫療中心高級研究員菲利普。斯蒂文斯表示，儘管英國擁有全世界最昂貴的醫療體系之一，但面臨當今的慢性病和高齡病等問題時，英國政府主導式的醫療體系，如今幾乎無計可施。

　　當下的英國全民醫療服務體系更接近於中國建國初期的合作醫療。在英國，除了一些類似視力、牙護等特殊項目之外，居民的醫療服務全部免費，而政府體制之外的私營醫療服務比率不足2%。但是，這一基於居民納稅和政府撥款支撐的醫療制度，如今面臨著開銷的無底洞。一個現象是，由於居民對免費醫療需求的不斷擴張，如今無論享受任何公共的醫療服務，英國國民都必須要在長長的等候名單上排到自己就診的日子。

　　“英國的醫療體系積重難返，而中國醫療服務的供需矛盾問題可能更加突出，中國的中央政府需要真正了解每個地區和省份居民對醫療服務的要求。” 菲利普。斯蒂文斯告訴《中國新聞週刊》。

　　“現在各國都在解決醫改的問題，但都沒做成一件事，就是讓醫改變成醫患自己的事情。” 人民大學公共管理學院院長毛壽龍説。 (記者崔曉火)

　　作者：崔曉火