2005年，遼寧省開原市成為衛生部“686項目”首批示範區之一。

    這個國家重性精神疾病病患治療項目，因啟動資金為686萬元而被簡稱為“686項目”。這是我國第一個由中央財政直接支持的精神衛生項目。目前，全國有1600萬名重性精神病患者，10%的人有潛在肇事肇禍傾向，可只有2%的人能吃藥治療，住院治療人數不超過10%。也就是説，近157萬名有潛在肇事肇禍傾向的重性精神病患者處於無醫無藥無治療的狀態。

    在開原市，肇事肇禍精神病人帶來的社會問題更顯極端。2004年，開原市發生了32起命案，這已是開原市自2002年以來連續3年發生30起以上的命案了。這些命案中，30%左右的兇手是精神病人。

    “686項目”的目標之一，就是建立綜合預防和控制這些患者危險行為的有效機制，提高治療率，降低危險行為發生率，完善社區對重性精神疾病的防治和管理能力。

    但是，直到《精神衛生法（草案）》出臺，精神病防治依然沒有列入財政預算，專項資金支持前景難料。

    90%的重性精神病人散居於社會中

    2004年1月，開原市松山鄉老邊村發生了一起慘案。

    時年35歲的張華（化名）在家裏用菜刀砍死了伯父、伯母，父親被砍成重傷。民警在幾公里外找到張華的時候，他還在揮舞菜刀。

    如果説殺人只是重性精神病人最嚴重的“闖禍”行為，那麼，老百姓最常見的還是擾民治安事件。

    “我們屯子的那個人一犯病，就頭戴小李帽、腰揣大片刀溜達，誰見誰都躲著走。”一位綜治協管員談及“轄區”內的精神病患者非常無奈，“他沒事就點草垛子，一看著火就特高興，最願意看消防車”。

    這些精神病患者的家庭一般都會因病致窮，統計發現，80%的重性精神病患者屬於貧困群體，治不起病是這些家庭共同的難題。

    診斷為間歇性精神疾病的張華被送回老邊村後，村民們驚恐不已，100多戶人家能走就走，偌大的村子就剩下十來戶。張華入院治療的費用家裏根本無力承擔，當時的村支書只好自己拿了2000多元把他送到醫院，不過，僅僅維持了26天，張華就因為付不起醫療費回家了。

    但是，身受重傷的父親無法監護隨時可能發病的張華，祖母不得已，花錢請人鑄了一個大鐵籠子，把他鎖了進去。

    清醒之後的張華為殺死親人痛不欲生，絕食十幾天后，餓死在鐵籠之中。

    慘劇背後是窘迫的現實，國家財政無力承擔對精神病患者實行社會醫療保險和社會福利的收容照顧。統計數據顯示，90%的重性精神病人散居在家庭和社會中，而他們中的大部分人因沒有監護人或者監護人無力監管，處於疏于管理的發病狀態。他們或在馬路上嬉笑亂跑妨害交通，或追打路人騷擾鄰里，不是自己受傷就是傷害他人。重性精神病患者的治療管控，不僅是醫學問題，更是社會管理的難題。

    全面篩查是難題

    在“686項目”之前，我國精神病管理事務涉及衛生、民政、公安和殘聯4個部門，衛生部門負責治療，民政部門的職責是救助流浪乞討人員，公安部門對肇事肇禍患者進行管理，殘聯負責康復工作。

    各自為政，協調困難，是這種管理模式的積弊所在。

    “這樣的分工，從某種意義上來説，造成了監管真空。”遼寧省第三人民醫院院長王哲説，派出所抓到了肇事肇禍的精神病人，需要按法定程序申請到專門的款項，才有可能把病人送進醫院，“大多數時候，他們怕麻煩，家屬就把人領走了。”

    衛生部疾控局精神衛生處處長嚴峻表示，全國有1100多家精神衛生醫療機構，絕大多數僅是作為醫院履行診療職能，作為精神疾病防治中心的管理和技術指導作用，非常有限。

    2006年，開原市綜治辦開始與遼寧省第三人民醫院合作，聯合成立精神病人普查小組，走村入屯進社區，逐門逐戶地普查登記。在從事了二十餘年精神衛生科專業工作的王哲眼中，這是最為“給力”的配合。

    “以前，我們的醫生和護士到了村裏找不到人，根本不知道病人住在哪兒”，王哲説，登記、評估重性精神病患者是個難題，而做不到全面篩查，就無法進行針對性的救治。

    這一年，開原市普查登記1603名精神病患者，比舊有記錄1013人增加590人。

    同時，精神病患者的鑒定、防治和康復工作由遼寧省第三人民醫院負責。“每位精神病患者，都由專家進行專業的危險性評估，同時登記入冊，建立詳細的檔案臺賬。”開原市委政法委書記、綜治委主任劉傑説，村和社區的衛生服務機構會定期到患者家裏隨訪，為家屬提供監護指導。

    送進去，還要走出來

    精神病管理最終要回到社區，已成學界共識，但由於社會康復體系的缺失，精神病院成為重症精神病患者的最後一站。

    “有的病人已經住了20多年，沒人管，送不出去，醫院也不能不治，把他趕出去。”王哲説，“可一旦出事，比如病人骨折了，來醫院要錢的就上門”。僅2010年，遼寧省第三人民醫院為“住院不給錢”的病人支出約400萬元。

    “686項目”試圖探索完善“醫院社區一體化”的管理模式，把對重性精神病人的管理重點從醫院轉移到社區，在進行有效治療、康復的過程中進行管理。

    “我們社區有27名精神病患者，其中重症患者7人。”開原市新都社區黨委書記韓鐵東説，一般來説，每個重症精神病患者都有兩到三個看護人，“樓長、居委會主任或者跟他在一個單元住的鄰居，隨時隨地關注他的精神狀態。”

    43歲的王強（化名）當年高考時以一分之差落榜，大受刺激，精神病史已經20多年，時而清醒，時而恍惚，一個人住，“沒人管”。隨著社區幫扶機制的完善，王強現在有3名社區居民負責看護。

    “他每天早上都要來找我領當天的生活費，一天15元、20元，見面就好了解他當天的精神狀態。”第八居委會主任陳永敏説，每年兩套衣服，定期給他發藥，“他情緒不穩定的時候，別人沒辦法，我們安撫他，他就聽”。

    目前，精神病重點人口的服務管理已經納入開原市各鄉鎮、街道的年度綜合工作，實行目標考核，發現新病例或者患者情緒波動需要應急處置，各級綜治組織都會及時上報“686項目”辦。

    精神衛生投入仍然不足

    “686項目”專項資金的用途之一，就是為貧困患者提供免費藥物治療和住院治療。但是，在王哲看來，要享受免費的投藥和住院治療服務，“條件有些苛刻”。

    截至今年10月，開原市累計使用項目經費250萬元，免費藥物治療精神病患者280例，累計免費住院患者185例。同期，開原市建檔的重性精神病患者數量為1680例（錄入國家信息系統的四類精神病患者1466例）。

    王哲表示，全國重性精神疾病患者中80%的人屬於貧困群體。如果按照這個比例，開原市僅有35%左右的重性精神病患者得到了這個項目提供的免費服務。

    “以免費投藥為例，90%的藥是便宜藥品，平均每人每月的藥費是二三十元。”王哲説，相對於價格貴的藥品，這些藥副作用大、並發癥多，“不少人是給藥不吃藥”。

    但是，如果要用效果好、副作用小的藥，每人每月的藥費就要翻好幾倍。王哲認為，重性精神病患者需要終生服藥，如果沒有財政保障，很難進行持續有效的治療。

    自2010年年底，重性精神病防治工作已被納入平安醫院建設總體規劃。但是，精神衛生投入僅佔衛生總投入的1%，卻要負擔佔所有疾病20%的精神疾病。

    在日前審議的《精神衛生法（草案）》中，除第55條“各級人民政府應當根據精神衛生工作需要，將精神衛生工作經費列入本級財政預算”外，就數額或者比例再無具體説明。