山東醫改採用“倒逼”機制激活基層醫療活力_新聞臺

　　僅一年之隔，一場感冒讓淄博市桓臺縣馬橋鎮後金小區的金永吃驚不小：“以前到鎮衛生院看感冒要六七十元，現在只要20多元。”同樣讓金永驚訝的是，近來母親住院半個月，每天的醫藥費竟然也只需20多元。

　　讓金永這樣的普通百姓受惠的，是山東省在2010年3月啟動的基本藥物制度改革。金永常去的淄博市桓臺縣馬橋鎮中心衛生院是山東省首批實行基本藥物制度的基層醫療機構之一。2011年1月18日，山東成為全國首個按國家要求規範開展基本藥物集中採購工作的省份。

　　在這場改革中，藥價虛高這一頑症的根除與治理，逐漸倒逼基層醫生及基層醫院回歸角色本位。

　　改革從基層醫院的抵觸中開始

　　出乎山東省衛生廳藥政管理處處長馬立新預料的是，以惠民為初衷的基本藥物制度改革，開始時竟推行得如此艱難。

　　這位曾在鄉鎮醫院管理崗位上工作過的女處長深知基層醫療機構的痼疾：以藥養醫現象嚴重，人員流動性大，醫務人才匱乏。山東省發改委副主任、山東省醫改辦黨委副書記張士新多地調研後發現，實行基本藥物制度之前，全省基層醫療機構的藥品加成率平均高達60%，這意味著醫院收入的60%來自藥品銷售。

　　現實的問題擺在眼前：實行基本藥物制度後，大處方沒有了，基層醫院靠什麼養活自己？如何改變醫生的用藥習慣？如何平衡基層醫生收入，以調動其積極性？

　　“可以説，改革是從基層醫院的抵觸中開始的。”馬立新稱。

　　開慣了大處方的基層醫生們，再去開這些“便宜得不能再便宜”的基本藥物，“需要一個熟悉的過程”，淄博市桓臺縣馬橋鎮中心衛生院院長張思東介紹，基本藥物正因其價格低廉，早已被基層醫院棄置一旁。

　　據該院內科主任王紹輝介紹，之前藥品一般加價15%，自己的收入幾乎一半來源於此。如今，在這所醫院，大處方已難覓蹤跡。除特殊用藥外，已全部使用基本藥物，藥品降價幅度達51%。之前穿梭于各個醫務室的醫藥代表現在消失殆盡。

　　馬橋西圓村74歲的村民袁聿峰是內科的“老病號”。這段時間他因腦梗塞、糖尿病等再度入院治療，王紹輝是其主治醫生。

　　中國青年報記者拿到一份王紹輝給他開的每日藥單，上面全部是基本藥物，記者到收費處一算，袁聿峰每日的藥物總花費在10元左右。而據袁聿峰的女兒袁秀敏介紹，之前父親住院時，每日開銷均在一兩百元左右。

　　藥價便宜的背後還有一系列的政策變化：山東省基本藥物已全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高於非基本藥物；基本藥物全部納入新農合藥品報銷目錄，報銷比例提高10%；在鄉級新農合定點醫療機構，基本藥物報銷比例不低於85%。

　　令人驚訝的是，取消藥品加成後，王紹輝的工資不降反增。不到一年時間，他的工資先後提了兩次，共500元，目前為3000多元。在王紹輝看來，這份與“賣藥”無關的收入，讓自己的醫務人員角色更為純粹，也讓自己更加專注于提高診療水平。

　　增加的收入何來？院長張思東介紹，目前該院所有醫生實行績效工資制，收入由基本工資加績效工資組成，而後者取決於服務質量和數量。與2010年上半年相比，王紹輝所在內科病人增加了100人左右，整所醫院門診病人比去年增加了12%。

　　除了業務收入的增長，2011年政府給這所醫院補貼122萬元，補貼下轄21個一體化村衛生室37萬元，以保證其正常運轉。

　　為保證基層醫療衛生機構平穩運行，山東省進一步建立健全穩定的補償渠道和補償方式，依相關規定，政府辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構的人員支出和業務支出等運行成本，通過服務收費和政府補助等渠道補償，相關經費投入責任主要由縣級政府承擔。此外，增加對基層醫院及人員的績效考核，建立以考核結果為導向的政府補助資金分配機制。

　　藥企中標壓力大不中標壓力更大

　　按相關規定，公開招標是基本藥物採購的重要方式。曾多次參與競標的山東省衛生廳副廳長康永軍用“殘酷”來形容藥企間競爭之激烈，“結果公佈前，一些知名藥企老總甚至緊張得手直哆嗦。”

　　在藥品採購量相當於東北三省總和的山東省，本省藥企基本藥物中標率還不到17%，不乏知名藥企落敗的個案。馬立新介紹，位列中國制藥工業50強的山東新華制藥股份有限公司，在307個中標基本藥物中，只中了兩個品種規格的藥物，這從另一側面印證了競爭之殘酷。

　　“藥企中標壓力大，不中標壓力更大，前者意味著利潤空間變小、銷售費用增多，後者則意味著相當一部分市場份額的喪失，這對企業的打擊不言而喻。”康永軍評價。

　　山東齊都藥業有限公司可謂勝出的幸運兒。這家主要生産大輸液産品的藥企，長期佔據山東全省輸液産品市場份額的50%，此次共有30個品種規格的基本藥物中標。即使是這家省內大輸液産品的龍頭企業，競標成功並非易事，董事長鄭家晴坦言，其間該藥企曾經歷過一次競標失敗的重創。

　　2010年8月，安徽啟動基本藥物集中採購工作。和其他知名藥企一樣，齊都藥業躍躍欲試，試圖從安徽市場中分一杯羹，不料落敗。反思原因，鄭家晴意識到：“競標時，對利潤還是做了一部分保留。”

　　安徽招標模式給了鄭家晴極大的啟發，也使他在山東基本藥物招標前做足了功課。基於對省內基本藥物市場情況和競爭格局的大量基礎數據研究，並結合具體標的信息，齊都藥業通過權衡生産成本和預計市場收益尋找到了價格平衡點，最後可謂“險勝”，某種藥品的中標價格和第二名只相差不到1分錢。

　　總結此次中標成功的原因，除了企業自身實力，鄭家晴更願將其歸功於“觀念的轉變”。以250ml玻璃瓶裝的氯化鈉注射液為例，安徽招標時，科倫藥業的中標價格為0.98元，當初落敗的齊都藥業此次中標價僅為0.88元。

　　此次招標後，不料波瀾再起。

　　山東基本藥物採購實行的是統一區域政策，即一旦中標，這一藥企即獲得全省市場份額，因此一旦落敗，即意味著市場份額盡無。山東省衛生廳藥政管理處處長馬立新對本報記者講述，事後，曾有4家知名藥企聯名給省領導寫信，並向省醫藥行業協會投訴，希望能像安徽一樣對基本藥物中用量特別大的大輸液産品實行省內分區政策，力圖使本企業損失降到最低。

　　面對如此訴求，馬立新反問：“如果換成你是中標者，是否會輕易放棄這麼大的市場份額？”根據規定，只要齊都藥業有能力供應全省，仍按現有政策執行。馬立新對這些企業的建議是：從競標結果反思企業發展路徑，來年還有機會。

　　中標給齊都藥業帶來的市場擴容契機不容小覷，據估算，日産量由去年同期的30萬瓶提升到50萬瓶，銷售額提高30%以上；此外，中標藥品價格下降幅度在23%左右，企業利潤空間受到巨大擠壓，加之銷售費用上升，“目前還彌補不了造成的損失。”鄭家晴坦言。

　　在這位企業家的經營理念中，參與招標是為了企業先行佔領市場、立足長遠發展，同時為確保利潤，該企業加大科研投入，開發新産品。目前，齊都藥業研發的新特藥産品遠銷非洲各國和越南等地，在銷售收入中比重達50%以上，成為企業利潤重要來源。

　　據本報記者了解，中標倒逼山東省很多藥企重視科研，更為主動地應對可能造成的利潤受損。

　　令鄭家晴有些擔心的是，下次招標，如果不中，不免造成社會資源的浪費以及基層醫療機構用藥習慣的改變。因此，他建議，二次招標是否可以優先考慮之前中標藥企。

　　質優價低是此次山東基本藥物採購的亮點。據統計，國家基本藥物競價中標産品中，工信部排名前100位的藥品生産企業有55家，涉及中標産品163個，佔中標産品的35.98%，競價産品和議價産品中標價格與國家發改委發佈的零售指導價格比較，整體下降54.33%。

　　關於基本藥物的質量保證，山東省食品藥品監督管理局的王立河副處長介紹，藥監部門通過與生産企業簽訂責任書，強化生産、配送等全過程監管，對制假造假以及惡意低價中標行為進行有力打擊。

　　花100多元長途路費只送2.2元的藥，值不值？

　　有人將一個問題拋給華潤山東醫藥有限公司總經理崔亦平：“這麼多年，你們企業送過的最少的藥是多少錢？”

　　崔亦平的回答是：“2.2元。”

　　對這家山東省醫藥流通行業的龍頭企業而言，這不是玩笑，而是一例發生在基本藥物採購後的真實個案。

　　崔亦平將自己所從事的藥品流通行業稱為藥企的“戰略同盟”。目前，山東全省95%的中標企業均委託該公司負責配送。