城市公立大醫院是公立醫院的龍頭，是治療疑難危急重症的主陣地，也是群眾反映的“看病難、看病貴”問題最突出的地方。近年來，隨著醫改工作逐步推進，城市公立大醫院“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解，但與群眾的期望相比仍存在差距。立足於提高醫療服務水平、更好地為群眾服務，城市公立大醫院改革可以在以下三方面率先突破。

　　改革管理體制，探索實行管辦分開、政事分開。城市公立大醫院由政府舉辦，具有鮮明的公益性和福利性。辦好、管好公立大醫院，是政府的職責所在。實行管辦分開，目的是為了科學界定城市公立大醫院所有者和管理者的責權，提升管理效率。應通過改革，使衛生行政部門作為醫院管理部門，代表政府進行醫療行業管理，制定規劃、法規和標準；新設立專門的機構作為醫院舉辦部門，負責醫療機構的資産投入，統籌醫院的資産管理。實行政事分開，目的是為了改善城市公立大醫院的治理結構，建立健全醫院理事會管理下的法人治理結構。應通過改革，成立醫院理事會，由政府領導任理事長，管醫辦醫機構代表、醫療行業協會、醫院管理專家學者、社會知名公益人士等作為理事，行使對城市公立大醫院主要負責人的聘任、績效考核權力，決定醫院的功能定位、發展規劃、重大投資及管理層薪酬等。醫院理事會是公益組織，組成人員由政府任命，與醫療機構無經濟利益關係。同時，落實城市公立大醫院獨立法人地位和經營管理自主權，強化經營管理責任。

　　改革補償機制，探索實行醫藥分開。“以藥養醫”是城市公立大醫院廣受詬病的一個問題。辦好城市公立大醫院是民生工程、民心工程，目的是為了滿足群眾的醫療服務需求。城市公立大醫院的公益性質和目前群眾的經濟承受能力都表明，靠大幅度提高藥品價格、醫療服務價格來增加城市公立大醫院的收入是不現實的，也是不可取的。這就要求探索實行醫藥分開，改變醫療機構依賴藥品銷售維持運轉的局面。在城市公立大醫院既要維持正常運轉又要體現公益性質的情況下，政府應建立合理的補償機制，為確保城市公立大醫院公益性提供有力保障。政府補償主要包括：符合規定的離退休人員費用；基本建設、大型設備購置、重點學科發展和政策性虧損補貼；承擔公共衛生任務按項目給予專項補助。只要建立合理的補償機制，實行醫藥分開、取消藥品加成不但不會影響城市公立大醫院的正常運轉，而且可以促進醫院加強管理，提高醫療質量，規範醫療行為，控制不合理用藥。

　　改革內部運行機制，探索實行新的人事、分配製度。一方面，將以定崗定編和競聘上崗為主體的人事制度改革作為城市公立大醫院內部改革的關鍵。目前，城市公立大醫院普遍存在崗位編制不斷擴張、醫務人員流動無出口、醫務人員和醫療空間極不相稱等問題，導致大專家治小病、多醫生搶病人等現象，造成醫療資源嚴重浪費。這也是群眾“看病難、看病貴”的根源之一。通過人事制度改革實行定崗定編、競聘上崗後，既可以把精兵強將留在合適崗位上，提高工作效率；又可以把從城市公立大醫院分流出的醫務人員充實到二級醫院、社區衛生服務中心等基層醫療機構，加快基層醫療機構人才隊伍建設。與此相適應，可以推行公立三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心一體化改革模式（三級醫院管理2—3家二級醫院和若干社區衛生服務中心），以三級醫院為龍頭、二級醫院為紐帶、社區衛生服務中心為依託，形成相互銜接的區域醫療集團，使醫療衛生資源得到充分利用。另一方面，將成本核算和收入分配製度改革作為提高醫院經營管理水平和調動醫務人員積極性的有效手段。目前，城市公立大醫院缺乏合理的成本核算方式，運行成本較高，影響了職工收入。應通過精確測算，降低醫院運行成本，科學制定醫務人員收入分配方案，將醫務人員收入與醫療服務的數量、質量、技術難度、病人滿意度等挂鉤，做到多勞多得、優績優酬，合理提高醫務人員的收入水平，讓醫務人員得到實惠。

　　（作者為中日友好醫院副院長）