唐志順繪

　　安徽是全國最早實現全省基本藥物“零差率”銷售的省份。圖為安徽省肥西縣嚴店鄉衛生院藥房的一位醫務人員在整理貨架上的藥品。

　　徐 勇攝

　　一問：藥品“價廉物美”了嗎

　　——運用新採購辦法後，藥價平均下降38%；低價下有可能出現惡性競標，必須嚴格監管

　　讓基本藥物真正實現人人買得起、用得上，是實施基本藥物制度的重要目標。為此，國家醫改部門結合國內外實踐，探索出了一套新的藥品集中採購辦法。中國人民大學醫藥物流研究中心研究員李憲法介紹，該辦法採用省級集中招標採購、批量作價、單一貨源承諾的方式，降低價格，同時採用“雙信封”（經濟技術標、商務標）、最低價中標的方式，保證質量優先、價格低廉。

　　運用新採購辦法後，藥價降了幾多？安徽是全國最先吃藥品集中採購“螃蟹”的省份。去年9月，患氣管炎的安徽省六安市裕安區韓擺渡鎮農民趙士友照常到衛生院看病，交費的時候，工作人員告訴他是42元，把他嚇了一跳。“我8月底才買的同樣的藥、同樣的量，要84元。”

　　根據衛生部藥政司對13個省65個基層醫療衛生機構的初步監測情況來看，到2010年底，監測點所售藥品價格比實施前平均下降38%，總體價格水平低於社會藥店。

　　如今，四川、山東、黑龍江、湖北等省份已按照新採購辦法完成第一輪採購，中標價明顯比國家零售指導價下降很多。然而，如此低價的藥品能否保證藥品質量，“蜀中制藥事件”是否與此相關？是否存在一個合理價格？

　　對此，北大醫藥管理國際研究中心主任史錄文認為，在我國，難以判斷藥品的標準價格。原因一方面是還沒有一個公認的、客觀的指標來判斷，另一方面，由於我國藥品生産企業多、小、散、亂，企業長期在不規範的秩序中競爭，重營銷、輕研發，一種藥品的生産廠家可能多達上百家，同質化競爭過於激烈，加上回扣、攻關、商業賄賂等，扭曲了藥品的生産成本與質量之間的關係。因此，只有通過改變招標模式，建立公開透明、公平競爭的市場環境，才能通過市場發現藥品的真實價格。在目前的基本藥物新採購機制下，有可能出現一些企業出於競爭的考慮以低價格惡性競標，因此必須嚴格按規定處理違規行為，提高違規成本。

　　記者注意到，有些省份已在藥品實際採購中細化質量標準，如四川在經濟技術標審核中，在確定是合格産品的基礎上，再按照得分高低，依據7進4、6進3、4進2的原則確定入圍商務標的産品，確保入圍商務標藥品的質量。近日衛生部藥政司召開的相關會議已提出，充實完善經濟技術標評審指標，探索在商務標評審中增加成本分析評價因素。

　　二問：307種藥夠用嗎

　　——各地已增補藥品，“不夠用”主要是

　　用藥習慣導致，今年將調整藥品目錄

　　國家基本藥物目錄遴選了307種藥物，對比以前的藥物使用情況，不少患者發現，自己常用的一些藥在基層醫療衛生機構買不到了。5月16日，在廣西南寧市那桐鎮鄉鎮中心衛生院，記者把問題拋給了外科護士長陸美鳳，她説：“一開始不夠，大家都去市裏看病。後來增補了196種藥物，現在已經夠用了。”

　　據了解，基本藥物制度實施後，各地都增補了藥品，其中上海增補的種類最多，達到381種。“實際上，300多種藥物基本能滿足基層的用藥需求，有些地方增補特別多的，主要是希望保持原來基層醫療機構的用藥水平和群眾的用藥需求，當地財政又能夠承擔得起對增補基本藥物零差率銷售的補償。但事實上，基本藥物目錄與醫院常用藥物目錄的含義是不一樣的。”上海復旦大學教授胡善聯解釋。

　　史錄文曾帶領學生對19個省的增補藥品目錄做了一項研究，結果顯示，在增補的2366種化學藥、1447種中成藥中，各省品種的重合率即頻度非常低，也就是很多藥品都是該省獨有的，別的省份並未增補，頻度為1的藥品在化學藥裏佔了43%，頻度為2—5的為35%；中成藥裏頻度為1的佔59%，2—5佔32%。研究得出結論為：各地增補的藥品種類隨意性大，與各地疾病譜沒有嚴格相關性，與經濟發展水平相關性也不大，只與當地用藥習慣有關。

　　事實上，國家推開實施基本藥物制度之前，曾就世界各國的基本藥物制度進行過調查，結果發現，世界各地的基本藥物目錄種類一般都是兩三百種左右，甚至有些國家只有幾十種，已經能很好地滿足老百姓的用藥需求。

　　按照基本藥物制度要求，國家基本藥物目錄實行動態調整管理，原則上每3年調整一次。今年是第三年，將面臨目錄的調整工作。

　　三問：濫用藥問題解決了嗎

　　——抗生素、激素的處方數量減少，還需提高合理用藥水平

　　濫用藥現象在我國相當普遍，有數據為證：全國一年消耗104億瓶抗生素，平均每人用8瓶，該數字在北美、歐洲國家只有3.3、2.5。在基層醫療衛生機構，尤其是農村，濫用藥現象更加普遍。

　　農村缺少合格醫生，也缺少先進的醫療設備作為輔助診斷手段，長此以往，形成一種“醫病就是賣藥”的診療格局。廣西桂林市衛生局副局長周愛民對記者説：“鄉鎮衛生院什麼藥都敢開，三聯、四聯抗生素都敢開，用了以後，農民還很感謝醫生，實際上卻是害了自己。”

　　“基本藥物制度把基層醫生用藥的範圍縮小了很多，並推出處方集，對醫生進行培訓，力圖使基本藥物真正用起來，確實是一個很大的進步。對提高合理用藥水平起到了很大的作用。”胡善聯説。

　　這一點，四川新津縣借助信息化手段用得更加徹底，還促使按片開藥現象重新出現。4月18日，四川省新津縣共和村衛生站迎來了第三位患者侯曉東。根據電腦臨床路徑，村醫馮全診斷侯曉東患的是急性呼吸道感染，馮全按照電腦提供的參考處方開了藥：12片布洛芬片和6片馬來酸氯苯那敏片。

　　衛生部藥政司的監測報告顯示，機構監測點2010年平均100張處方用藥總個數260個，同比減少30個。24.1%的機構100張處方中基本藥物處方數增加50張以上，表明基本藥物制度已經一定程度規範了臨床用藥行為。使用抗生素的處方數從53個下降到48個，使用激素的處方數從13個下降到9個，降幅為1/4。合理用藥水平有所改善。

　　但是，一些基層醫療機構，濫用“三菜一湯”（抗生素、激素、維生素、葡萄糖）的現象仍然不少。史錄文從19個省的增補藥品的目錄中發現，增補最多的品種是頭孢菌素類、大環內酯類，排在前兩位。

　　“這還是與用藥習慣有關”，史錄文説。患者的用藥習慣往往被醫生主導，如果醫生收入仍與藥品收入相關，醫生還是會濫用藥。而要切斷醫和藥的聯絡，必須要通過管理、人事、分配、保障、藥品供應等方面的綜合改革，建立新的運行機制來實現。因此，如果配套綜合改革沒有到位，醫生用藥習慣將難以改變，濫用藥現象仍不會得到改善。

　　四問：沒有“以藥養醫”，醫生還會好好看病嗎

　　——藥品零差率改變“以藥養醫”，配套綜合改革到位率影響醫生滿意率

　　安徽幾年前曾測算過，發現鄉鎮衛生院藥品收入普遍佔總收入的60%以上，財政補助不到9%。改革之前，安徽省六安市金安區城北衛生院院長張枝江每個月都過得很辛苦，因為他要負責給全院48名職工發工資，平均一個處方要開足45元，才能保證職工月均工資達到1500元以上，其中藥品銷售收入佔了大頭。

　　這種狀況下，如果改革後補償不到位，醫生能安心為患者好好看病嗎？

　　安徽省蕪湖縣陶辛鎮衛生院中醫科副主任醫師奚正平，已從業18年。“現在衛生院沒有藥品加成收入了，不能給你多發點錢了，你會走嗎？”記者問他，奚正平搖搖頭説：“我現在每個月工資比以前多，半年來已得到全衛生院最高的獎勵性績效工資9116元，收入還可以。這裡的病人都認我，我要是走了，還得重新培養病人，划不來。”此時，他的診室裏坐著好幾名患者。

　　在廣西柳州市魚峰區榮軍社區衛生服務中心、四川新津縣新平鎮衛生院，幹了十幾年、30多年工作的陳振濤、羅希同，給出了幾乎一樣的回答。

　　衛生部衛生發展研究中心研究員楊洪偉到黑龍江鶴崗市蘿北縣後發現，該縣鄉鎮衛生院職工年收入達到2.96萬元，比改革前提高了65%，高於當地事業單位平均工資水平。從目前情況來看，改革推進較快的中西部地區，醫務人員滿意度較高，東部體制機制改革較慢的發達地區，因改革觸動的利益更多點，稍微差點。但是，對比來看，改革到位的地區醫務人員滿意度往往較高，比如北京。

　　華中科技大學同濟醫學院教授姚嵐指出，保證醫務人員的合理收入成為制度推進過程中的關鍵，而實現這個目標，必須靠綜合改革從根本上剷除“以藥養醫”的土壤，建立新的運行機制，保障醫生收入。其中，建立長效的補償機制是關鍵。主要有三種補償來源，即醫保、一般診療費、財政補助。分配機制採用績效考核辦法，幹得多、幹得好就拿得多。據了解，目前推開基本藥物制度配套的綜合改革的地區，醫生收入已拉開差距，有些高點，有些低點，總體相當於當地事業單位平均工資水平。

　　基本藥物制度的實施給作為農村醫療衛生服務網底的村醫也帶來相當大的衝擊。“村醫的養老、收入等都需要解決，另外中西部地區佔總量50%的非政府辦基層醫療衛生機構，沒有實施基本藥物制度，那裏的醫生收入問題也還需要考慮。”胡善聯説。

　　據悉，國家將出臺加強鄉村醫生隊伍建設的文件，將村醫隊伍的養老、收入等問題全部一攬子解決。該政策的落實有望讓村醫安心工作。

　　“老火”才能出“靚湯”（記者手記）

　　眼下，不管是網上調查，還是各種民意測試，都能看到老百姓對醫改有期待。其中對基本藥物制度，老百姓的感受也不太明顯。即使藥價降低，也會因為醫保的報銷，而難以被發現。

　　這其中的影響因素很多，最主要的不外乎兩條：一是與改革路徑有關。醫改的方向區分基本與非基本，走“保基本、強基層、建機制”的路子，抓住重點，統籌推進。這是“基層包圍城市”的路徑。目前在基層就醫的多是農民、老人、小孩，多數人看病還是往城市裏的大醫院跑，但城市大醫院這一塊基本沒動，因此感受不明顯。

　　二是與醫改的特殊性有關。醫改被認為是“社會政策裏的珠穆朗瑪峰”。實踐表明，醫改不可能像建大樓一樣，建好就看到效果了，因為它改革的是看不見的體制機制，要經過較長時間的磨合和良性運轉，方能見效。珠穆朗瑪峰的比喻表明政策的綜合性很強，難度非常大。就拿基本藥物制度來説，看起來只是一項制度，但一實施起來必然牽動其他方面，以至於其他方面不改革就實施不了。

　　放眼世界各國，還沒有一個國家説自己醫改已經成功，注重公平的英國體制欠缺效率，注重效率的美國體制有失公平。我國財力有限，人口眾多，需求複雜，沒有任何一種模式能拿來就用。政策在實施過程中難以一蹴而就，只能邊摸索、邊完善。因此，醫改固然要加快推進，公眾也要明白，醫改不可能一招見效，要多一些理解。

　　我國已明確，到2020年，實現人人享有基本醫療衛生保健的目標。這是一煲誘人的“靚湯”，每個人都將分得一杯羹。但既然是靚湯，等候的功夫不能少，畢竟“老火”才能出“靚湯”。