朱恒鵬

　　西方有句諺語：“通往地獄的路往往是由善意的磚石鋪成的”，政府管制常常是對這條諺語的最好註釋。為了控制醫療費用，降低患者醫療負擔，政府引入了一系列的管制措施，管制醫院醫生行為，管制醫療服務及藥品價格，結果卻事與願違。只要公立醫院在醫療服務和藥品零售市場上的壟斷地位沒有消除，現有的所有價格管制措施均無助於減輕患者的醫療費用負擔，而且還會帶來很嚴重的弊端。（參見本刊第22期《公立醫院憑什麼這麼牛？》）

　　1、管制醫療服務價格

　　政府先是管制醫療服務價格，但不管制藥價。政府規定，診療費用（掛號費）只能是統一的5元，不準高於這個標準。醫院為了實現壟斷收益，為了實施差別定價，在收取5元掛號費之外，就會給富人處方一盒價格995元的藥品（醫院採購價50元），這就是所謂的“以藥養醫”體制（即顧客購買一件緊俏商品必須同時搭配購買一些滯銷商品，其實質是商店用定價過高的滯銷商品價格彌補緊俏商品的過低定價）。

　　患者的醫療費用沒有任何下降，還是1000元，但由於價格從醫療服務價格變成了藥價，藥價的成本使得醫院的實際收入則下降了50元，這50元是完全的社會資源浪費，因為患者本不需要吃這些藥品，自然也本不需要生産和配送這些藥品。

　　2、管制藥品最高零售價

　　後來，政府不但診療服務價格被政府管制在5元，同時開始管制藥品最高零售價。比如，上述那种醫院自主定價為995元的藥品，政府規定最高零售價不準超過200元。

　　如果沒有新的高價藥品替代，現在醫生將給富人患者處方5盒上述藥品，並將該藥品定價為199元/盒，沒有超過政府規定的最高零售價。自然，患者的醫療費用依然沒有下降，還是1000元。醫院的收入下降了50元5=250元，社會資源浪費增加到250元。

　　政府管制藥品最高零售價後，過度用藥、濫用藥現象開始出現並氾濫。而且，一旦一些藥品的最高零售價被政府強制降低，藥企總能夠利用新藥審批和單獨定價政策給醫療機構及醫生提供新的高價藥品供其處方。

　　3、 管制醫療機構的購銷加價率

　　現在，政府不但管制醫療服務價格和藥品最高零售價，還進一步管制醫院藥品的購銷加價率，規定其不能超過15%。這意味著，採購價50元的藥品過去能夠賣到199元，現在不可以了，最高只能賣到57.5元。如果該藥零售價要達到199元，採購價就要達到173元。利用在藥品採購上的買方壟斷地位，醫院和藥品供應商合謀抬高藥品採購價，把過去50元的採購價提高到173元，然後醫院加價15%以199元的零售價銷售，依然向那位富人患者處方並銷售5盒藥。而那虛增的123元採購價並不會歸藥品供應商所有，其中大部分比如100元以返利和回扣的形式返還給醫院及醫生。患者的醫療費用並沒有下降，而醫院（醫生）的收入下降了，社會資源浪費得更多了。

　　4、實施差別加價率

　　在上述管制措施依然保留的情況下，將原來的統一加價率改為差別加價率：低價藥高加價率，高價藥低加價率。政府期望這樣的差別加價率政策能夠誘導醫院醫生購銷低價藥品。

　　醫院（醫生）和醫藥企業規避的辦法是，醫藥企業為醫院提供所謂的低價藥：原來20粒一盒的藥品採購價是173元，現在縮小包裝為3粒一盒，採購價為30元，原來給患者處方一盒，現在給患者處方6盒。原來一支注射劑有效成分為1毫克，一次注射一支，150元一支；現在一支有效成分0.2毫克，一支30元，一次注射5支；“低價藥”出現了，醫院（醫生）可以堂而皇之地執行高加價率。可是患者的藥費負擔一點也沒有下降，社會資源浪費得更多了（小包裝成本高）。

　　5、禁止折扣

　　若干年前，藥品公司向醫院支付返點（即業內所講的明折明扣）是合法的。現在政府規定折扣返利不合法。這一管制政策聽起來很有道理：既然100元採購的藥品醫藥公司願意返點20%，即返給醫院現金20元，何不直接將採購價定為80元更為乾脆利索。然而，這看似乾脆利索的方法卻不符合醫院利益，因為在15%的購銷加價率管制下，採購價100元的藥品醫院可以賣到115元，再拿到藥品公司返點20元，醫院的賣藥收益是35元。如果直接將批發價降到80元，醫院的零售價最高只能賣到92元，醫院的賣藥收益就只有12元，減少了23元。醫院怎麼會願意！

　　現在明折明扣不允許了，暗折暗扣（返點）違法，醫藥公司轉向隱性返利。醫藥公司減免醫院的藥款欠債，醫院拖欠醫藥公司1000萬元藥款，醫藥公司為其減免10%，只要900萬元。此外，資助醫院蓋大樓買設備，辦酒席送禮物。隱性返利成本高於直接的明折明扣，醫藥公司要生存下去，高出的成本只能加在藥品批發價中。

　　6、管制單處方開藥量和均次費用

　　為了降低患者經濟負擔，上述管制措施之後，政府進一步增加管制，開始限制單處方開藥量，醫院（醫生）的應對措施是增加處方數，原先一個處方開6種藥，現在一個處方只開2種藥，但是給你開3個處方。

　　於是政府又進一步限制均次門診費用，醫院（醫生）的應對措施是，此前沒有均次費用限制時，一次給患者開一週的用藥量（慢性病患者甚至一次開一個月的用藥量），現在一次只給你開兩天的用藥量。因此，均次門診費用管制前，患者一週去醫院一次就可以，均次門診費用管制後，患者一週需要去3次醫院。患者實際支付的醫藥費用一點也沒有減少，麻煩和辛苦卻增加了。

　　7、管制藥佔比

　　為了遏制醫院（醫生）過度用藥，降低患者醫藥費用，政府又開始管制醫療費用中藥品費用所佔的比重。然而，過去一個闌尾炎手術患者支付的總醫藥費用為8000元，其中藥費6000元，藥佔比達到75%。現在政府規定藥佔比不能超過50%，醫院（醫生）不能通過把藥費降到2000元的辦法滿足這一要求，而是依然維持6000元的藥品，但是增加4000多元的醫療檢查，比如做幾次磁共振、CT等等，把總醫療費用提高到12000多元，從而使得藥佔比降到50%之下。

　　“藥佔比管制”不僅不能降低還會提高患者醫療費用。富裕患者的醫療費用進一步增加，而處於剛剛看得起病的邊緣的患者卻因為醫療費用的上升被排除在就診之外。換句話説，這個管制使得富人的醫療負擔提高，較窮的人開始看不起病。

　　8、政府集中招標採購

　　由於藥費居高不下，藥品購銷領域不正之風氾濫，政府決定剝奪醫院的藥品自主採購權，實施藥品政府集中招標採購。這樣做的隱含邏輯是：醫院的院長靠不住，醫院的藥劑科主任靠不住，政府招標辦靠得住。

　　然而，藥品市級政府集中招標實施了六七年，藥品價格沒有任何實質性下降，藥品費用逐年快速上升，返點回扣等不正之風不僅沒有減少，反而更加氾濫起來。醫藥公司公關的對象除了醫院管理層和醫生外，又增加了招標辦和管著招標辦的政府官員。

　　患者的醫療負擔不但沒有下降反而繼續逐年快速上升。醫院（醫生）的行為是受到了很大制約，但是高收費行為沒有絲毫改變。

　　9、藥品省級政府集中招標採購

　　不知是基於什麼考慮，政府決定將藥品政府集中招標採購從地市級上升至省一級，從2009年開始實施藥品省級政府集中招標採購制度。

　　然而，在2009—2010年各省份實施的藥品省級集中招標採購中，中標藥品的價格依然沒有實質性下降，尤其是首次進行的基本藥物省級集中招標，中標價大多數明顯高於此前基層醫療機構的採購價，甚至相當一部分明顯高於此前基層醫療機構的零售價。

　　內資企業尤其是中小企業專業化程度不高，往往僅僅是增加負責政府公關的工作人員和資金投入，其機構設置並無明顯增加。而外資藥企由於規模巨大，也由於其專業化分工水平較高，在傳統的政府事務部之外，近幾年紛紛又增加了商務部，其首要任務就是對各地區的招標辦和衛生行政部門進行公關。對於越來越多的公關投入，醫藥企業不勝其煩，怨聲載道。

　　10、零差價

　　為切斷賣藥和醫生處方行為之間的利益鏈，政府採取了更為嚴厲的管制措施：零差率政策。

　　對此，醫院的第一種措施就是抬高藥品中標價，按此價格採購、按此價格銷售，然後以返利和回扣形式暗箱獲得賣藥收益，是謂“零差價”！還有就是醫務人員在衛生院門口開辦藥店，誘導患者到自家藥店買藥。另一種就是減少口服藥使用量，盡可能誘導患者打吊瓶，儘管藥品實行了零差價，但是吊瓶費、觀察費和打吊瓶的耗材是盈利的，本來吃三四十元錢的口服藥能夠治好的疾病，患者現在卻要花一二百元錢打吊瓶。凡此種種，不一而足。

　　11、禁止“二次議價”

　　為維護政府集中招標採購的嚴肅性，相關政府部門明確規定，政府集中招標後，公立醫療機構必須按照中標價採購藥品，禁止地方行政部門和公立醫院“二次議價”。

　　一個不得不指出的事實是，省級集中招標提高了制藥企業的價格維持能力，即單個藥品供貨商維持藥品高價的能力，也提高了藥企形成“價格聯盟”的能力，即多個藥品供貨商共同維持藥品高價的能力。禁止“二次議價”進一步提高了制藥企業的這一能力。

　　這樣的政策事實上是政府利用其壟斷性行政強制權將公立醫院在藥品零售市場上的壟斷地位部分讓渡給藥品供應商，這種壟斷供應權會形成壟斷租金。房地産用地招標的例子可以非常直觀地説明這一點，政府通過公開競標的方式拍賣一塊黃金地段的土地，出價最高的開發商獲得了該地，從而獲得了該地商品房的壟斷供應權，但是這種壟斷權帶來的壟斷租金並沒有歸該開發商所有，而是大部分以土地拍賣款的形式流入到政府手中。

　　12、單一貨源承諾

　　十年藥品政府集中招標，並不是真正意義上的招標。因為它事實上只確定採購價格，不確定採購數量，中標藥品僅僅是獲得了進入招標地區公立醫院的資格，公立醫院會不會採購、採購多少，還需要醫藥企業進行營銷和公關。

　　有人提出引入“單一貨源承諾”制度，即一品一規一廠，一種藥品的品規只中標一家藥品生産企業，且該企業獨家供應全省或某劃定區域內所有公立醫療機構，以確保中標企業獲得指定區域內全部市場份額，確保每個公立醫療機構使用的該藥品有且只有一家企業供應。

　　然而，這樣的招標就變成真正的招標了嗎？首先，政府剝奪醫院這一藥品採購方和買單方的招標決策權，卻又期望醫院執行招標結果，純屬一廂情願。其次，用什麼藥、用多少量只能由醫生説了算，院長也干涉不了，何況政府官員？

　　如果藥品的中標價使得醫療機構已經沒有獲利空間，醫療機構的採購量會大幅度下降甚至不採購的，畢竟絕大多數藥品是存在替代品的。損害患者利益能夠帶來經濟收益，醫生可能會幹，損害患者利益得不到任何好處，醫生怎麼會幹？

　　因此，單一貨源承諾制度的推行不會實質性降低藥價，它會進一步消滅一批低價藥。

　　13、嚴打回扣等商業賄賂行為

　　在堅持上述管制措施之外，政府同時開始嚴厲打擊回扣等商業賄賂現象。假設真的不敢再拿回扣，醫院和醫生就會降低患者醫藥費用嗎？當然不會。既然患者願意支付1000元，為什麼只讓他支付500元？既然不能拿回扣了，那就盡可能開高價藥，反正可以加價15%，藥價越高，合法加價越大，賣藥收益越大。另一種規避辦法是降低開藥量，但增加醫療檢查量，患者的醫療費用沒有下降，醫院（醫生）的收益也沒有下降。

　　在公立醫院處於“寡頭”地位或者説現有醫療服務市場是不完全競爭市場但非壟斷獨佔市場的情況下，儘管有限，但是畢竟還存在的一點競爭使得公立醫院不能把收費水平定在患者的最高支付能力上。然而，在既有收入不能下降的剛性約束下，“打擊商業賄賂”的做法消除了公立醫院的這點有限競爭能力，使得他們全部只能通過提高患者醫療費用來滿足管制要求。它起到了促成“價格聯盟”的作用。醫院想做卻做不到的事，政府幫他們做到了。

　　14、收支兩條線

　　所有上述管制措施皆無效，政府採取了最為嚴厲的管制措施，收支兩條線，即衛生院的所有業務收入全部上繳財政專用賬戶，衛生院的所有支出由政府主管部門核準後由財政統一支出。

　　通俗地講，衛生院收入的每一分錢都交到財政，而其支出的每一分錢，包括藥品採購款和醫務人員工資，由財政統一支付。但如此，醫務人員的收入水平也就必然變成平均主義大鍋飯的工資水平。

　　這種做法實際上是在獎懶罰勤，打擊基層醫療機構的優秀醫生、骨幹醫生，包庇縱容那些混日子和憑藉關係進入公立醫療機構的庸醫。實施收支兩條線和零差率政策後，以財政養醫，所有的基層醫療機構所有的醫生都拿上了旱澇保收基本相同的工資，部分被市場淘汰的醫生又回來上班了。這根本不是在“強基層”而是在削弱基層。

　　在收支兩條線制度下，醫務人員就陷入“幹多幹少一個樣、幹好幹壞一個樣”的局面，一天看七八個就可以了，簡單的就看看，疑難的就建議其到縣醫院，手術也建議其到縣醫院去做。患者更多擠到縣醫院看病，看病更難了，也更貴了。一些醫生開展私下行醫活動，以彌補改革給自己帶來的經濟損失，加劇了老百姓的就醫風險。

　　總之，只要公立醫療機構擁有壟斷地位，他就會按照這個壟斷地位收費，患者的醫療費用就會是壟斷付費。不消除壟斷地位，所有的管制措施無非是讓醫療機構及相關利益方採取五花八門的方式規避管制，盡最大可能獲取壟斷租金。在這個過程中，租金會分散到所有參與者中去，會浪費在各種規避措施上，但是最終的結果是不會改變的。患者的醫療費用不會下降，而社會資源會極大浪費。

　　（作者係中國社會科學院經濟研究所研究員）