《國務院辦公廳關於建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》答問（全文）

　　近日，《國務院辦公廳關於建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（以下簡稱《補償機制》）正式印發。就此，記者採訪了國務院醫改領導小組辦公室負責人。

　　問：為什麼要制定《補償機制》，對當前基本藥物制度推進有何意義？

　　去年8月份以來，全國已有50%的基層醫療衛生機構實施了基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，徹底改變了基層醫療衛生機構“以藥養醫”的機制，明顯減輕了群眾用藥負擔，但同時基層醫療衛生機構出現了較大收支缺口。因此，必須同步落實補償政策，建立穩定的補償渠道和補償方式，保證基層醫療衛生機構的平穩運行和發展，調動基層醫療衛生機構和醫務人員的積極性，確保基本藥物制度順利實施。從目前各地實際情況看，基層醫療衛生機構補償存在的主要問題是補償渠道、金額和方式不明確，多渠道補償的長效機制尚未形成，調動積極性的績效考核機制不健全等。

　　按照國務院醫改領導小組的指示精神，國務院醫改辦公室對建立健全基層醫療衛生機構補償機制進行了深入分析和廣泛調研，在總結地方經驗基礎上，提出了相應的政策措施，形成了《補償機制》初稿。經多次徵求相關部門以及各地方意見。9月2日國務院醫改辦公室全體會議討論通過，10月27日國務院醫改領導小組第七次全體會議審議通過，12月6日國務院第135次常務會議審議通過並正式印發各地執行。

　　問：《補償機制》的總體考慮是什麼？主要包括那些內容？

　　《補償機制》的總體要求是，按照保障機構有效運行和健康發展、保障醫務人員合理待遇的原則同步落實補償政策，建立穩定的補償渠道和補償方式；同時堅持以投入換機制，大力推進基層醫療衛生機構綜合改革，引導基層醫療衛生機構主動轉變運行機制，提高服務質量和效率，發揮好承擔基本公共衛生服務和診療常見病、多發病的功能。具體包括三方面內容：

　　第一，建立健全穩定長效的多渠道補償機制。實行基本藥物制度後，政府舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構的人員支出和業務支出等運行成本通過服務收費和政府補助補償。基本醫療服務主要通過醫療保障付費和個人付費補償；基本公共衛生服務通過政府建立的城鄉基本公共衛生服務經費保障機制補償；經常性收支差額由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法補助。

　　第二，大力推進基層醫療衛生機構綜合改革。明確基層醫療衛生機構功能定位，完善基層醫療衛生機構人事分配製度，建立基層醫療衛生機構的考核和激勵機制，同步落實績效工資制度，調動醫務人員積極性，發揮醫保對基層醫療衛生機構綜合改革的促進作用。

　　第三，加大對鄉村醫生的補助力度。通過政府購買服務的方式對村衛生室進行合理補助。有條件的地方可以將實行鄉村一體化的村衛生室納入基本藥物制度實施範圍並落實補償政策。對非政府舉辦的基層醫療衛生機構積極探索政府購買服務等方式進行補助。

　　問：《補償機制》提出建立健全長效的多渠道補償機制，具體包括哪些渠道？如何落實？

　　《補償機制》明確，基層醫療衛生機構實施基本藥物制度後，各地首先按照核定的編制人員數和服務工作量，參照當地事業單位工作人員平均工資水平核定工資總額。政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心（站）按國家規定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和其承擔公共衛生服務的業務經費。按扣除政府補助後的服務成本制定醫療服務價格,體現醫療服務合理成本和技術勞務價值,並逐步調整到位。按上述原則補償後出現的經常性收支差額由政府績效考核後財政補助。具體包括三個渠道：

　　一是落實政府對基層醫療衛生機構現有的專項補助經費。基本建設和設備購置等發展建設支出，由政府根據基層醫療衛生機構發展建設規劃足額安排。基本公共衛生服務建立穩定的經費保障機制，2011年進一步提高人均基本公共衛生服務經費標準，按服務數量和質量按時足額撥付到基層醫療衛生機構，保障基本公共衛生服務的全面開展。基層醫療衛生機構承擔的突發公共衛生事件處置任務由政府按照服務成本核定補助。基層醫療衛生機構人員經費（包括離退休人員經費）、人員培訓和人員招聘所需支出，由財政部門根據政府衛生投入政策、相關人才培養規劃和人員招聘規劃合理安排補助。

　　二是調整基層醫療衛生機構醫療服務收費項目、收費標準和醫保支付政策，將基層醫療衛生機構現有的掛號、診查、一般治療費和藥事服務成本合併為一般診療費，並適當調整收費標準，調增部分全部由醫保支付，不增加群眾個人支付負擔。此項政策在已實施基本藥物制度並已實行醫保門診統籌的地區先行施行。

　　三是對落實政府專項補助和調整服務收費後，基層醫療衛生機構經常性收入不足以彌補經常性支出的差額部分，由政府在年度預算中予以足額安排，實行先預撥後結算，並建立起穩定的補助渠道和長效的補助機制。各地根據政府衛生投入政策結合本地實際制定經常性收支核定和差額補助的具體辦法。具備條件的地區可實行收支兩條線。

　　問：《補償機制》中專門強調大力推進基層醫療衛生機構綜合改革，這是出於什麼考慮，有什麼具體要求？

　　基層醫療衛生機構補償落實後，基層醫療衛生機構在回歸公益性的同時，必須轉變運行機制，調動機構和醫務人員的積極性，避免出現“大鍋飯”。基層醫療衛生機構的補償問題關係到基層醫療衛生機構核編核崗、人事分配、績效考核等，要建立穩定長效的補償機制，必須對基層醫療衛生機構進行綜合改革，重構基層醫療衛生機構新的運行機制。從地方的實踐經驗看，單就零差率補零差率，不在綜合改革上下功夫，補償機制穩定不下來，新的運行機制難以建起來，基本藥物制度的效果也難以發揮出來。各地在實施基本藥物制度中遇到的突出問題也只有靠綜合改革才能得到破解。同時，建立健全基層醫療衛生機構補償機制也為基層醫療衛生機構的綜合改革創造了條件，補償機制既是保障措施，也是激勵措施，有利於充分調動基層醫療衛生機構和醫務人員的積極性和創造性，引導基層醫療衛生機構轉變服務模式，促進基層醫療衛生機構綜合改革的順利推進。

　　為了推動綜合改革，《補償機制》明確了主要內容：一是定位，基層醫療衛生機構主要提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，其診療科目、床位數量、科室設置、人員配備、基礎設施建設和設備配備需與其功能定位相適應。二是核編，根據基層醫療衛生機構的功能定位，儘快完成基層醫療衛生機構人員編制標準的核定工作，加強基層醫療衛生機構人員編制管理，結合基層醫療衛生機構實際工作量統籌安排、動態調整。三是定崗，實行以科學設崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理為主要內容的聘用制度和崗位管理制度，建立起靈活的用人機制。四是考核，制定完善基層醫療衛生機構和醫務人員績效考核辦法，根據服務的工作數量和質量、服務對象滿意度等指標進行綜合量化考核，將考核結果與基層醫療衛生機構資金安排和撥付挂鉤，與醫務人員實施績效工資、競聘上崗結合。

　　目前，一些地區已經在基層醫療衛生機構綜合改革方面取得了顯著成效。安徽省以實施基本藥物制度為突破口，推進基層醫療衛生機構綜合改革，逐步建立起一整套新的運行機制，探索出一條體現公益性、調動積極性、保障可持續的路子。抽樣調查顯示，人民群眾和基層醫務人員對改革的滿意度分別達到93.4%和88.1%。

　　問：醫務人員是醫改的主力軍，《補償機制》的文件對基層醫務人員待遇方面有哪些具體措施？

　　“讓群眾得到實惠，讓醫務人員受到鼓舞”是醫藥衛生體制改革的基本要求，圍繞基本藥物制度實施和基層醫療衛生機構綜合改革，《補償機制》重點針對基層醫務人員制定了有針對性地措施，保障合理待遇水平，調動積極性。

　　一是保障基本，明確實施基本藥物制度後基層醫務人員合理收入水平不降低。醫務人員工資水平與當地事業單位平均工資水平相銜接，同時，實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構的績效工資制度同步落實到位。通過這一舉措，有效穩定住廣大基層醫務人員隊伍。

　　二是體現績效，建立多勞多得、優績優酬的分配機制，重點向關鍵崗位、業務骨幹和作出突出貢獻的工作人員傾斜，適當拉開收入差距。通過這一舉措，充分調動和保護醫務人員工作的積極性。

　　三是提高地位，政府落實對基層醫療衛生機構的補償責任，機構運行和醫務人員合理收入有了保障，徹底改變了過去醫務人員靠賣藥、創收維持收入水平的狀況，使醫務人員安心為群眾提供服務，有更多的時間和精力提高業務水平。通過這一舉措，提升醫務人員自身價值和社會地位。

　　同時，結合以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的實施，將為基層醫務人員提供更多的培養培訓機會，對長期在基層工作的衛生技術人員在職稱晉陞、待遇政策等方面也將給予適當傾斜，幫助解決實際困難。

　　問：《補償機制》提出設立“一般診療費”，這是出於什麼考慮？是否會增加群眾看病費用？

　　《補償機制》提出調整基層醫療衛生機構收費項目、收費標準和醫保支付政策，並將此作為基層醫療衛生機構補償渠道之一。這樣設計主要是為了發揮醫保對基層醫療衛生機構的補償作用，增加醫療機構收入而又不加重群眾負擔。同時引導基層醫療衛生機構主動調整服務行為，通過提高服務數量和質量獲得更多補償，並逐步改變基層藥物濫用、超範圍醫療的現狀，保障群眾的健康。設立“一般診療費”包括三層含義：

　　一是調整基層醫療衛生機構收費項目，將現有掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合併為一般診療費，實行“一費制”。這是圍繞基層醫療衛生機構功能定位設計的，基層醫療衛生機構主要提供基本醫療和公共衛生服務，服務內容和項目相對簡單，簡化合併收費項目可以方便群眾就醫，也便於監管。

　　二是對一般診療費設計統一的收費標準，使基層醫療衛生機構最常見的診療流程，掛號、就診、拿藥（或者打針、輸液）均執行相同的收費標準。這樣設計主要是為了引導基層醫療衛生機構逐步轉變基層門診輸液率偏高、抗生素激素濫用的現狀，為群眾提供適宜的藥品、適宜的服務和適宜的技術。

　　三是同步調整一般診療費收費標準和醫保支付政策。一般診療費的收費標準在原來分項相加的基礎上適當調整。調整後的一般診療費在不增加群眾現有個人負擔的前提下，合理確定醫保支付比例。具體的收費標準和醫保支付政策綜合考慮本地區實施基本藥物制度、服務利用率、醫務人員勞務成本、醫保承受能力等因素制定。這樣設計是在不加重群眾負擔的前提下，充分發揮醫保對基層醫療衛生機構的補償作用。實際上，基本藥物價格下降帶來醫保基金支付總額下降，同時新農合和城鎮居民醫保籌資水平的進一步提高，都給調整醫保支付政策創造了條件。

　　同時，為了防止基層醫療衛生機構重復收費、分解處方多收費，《補償機制》還提出要制定具體的監管措施，鼓勵地方通過按人頭付費等方式合理支付醫保資金，引導基層醫療衛生機構主動控製成本，提高服務質量。

　　問：基本藥物制度實施後，對村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構有何補助政策？

　　村衛生室和非政府辦的基層醫療衛生機構也是基層醫療衛生服務體系的重要組成部分，為保障群眾健康發揮著積極的作用。《補償機制》明確對村衛生室和非政府辦的基層醫療衛生機構主要通過政府購買服務的方式進行合理補助。

　　對村衛生室，要在核定公共衛生服務項目和服務人口數量的基礎上，安排一定比例的基本公共衛生服務工作量由村衛生室承擔，並支付相應經費。各地在推進醫保門診統籌工作中，可以將符合條件的村衛生室提供的門診服務納入新農合報銷範圍。開展新型農村社會養老保險試點的地區要積極將符合條件的鄉村醫生納入保險範圍。鼓勵地方在房屋建設、設備購置以及人員培養等方面對村衛生室給予一定扶持，並採取多種形式對鄉村醫生進行補助。有條件的地方可以將實行鄉村一體化的村衛生室納入基本藥物制度實施範圍並落實補償政策。

　　對非政府舉辦的基層醫療衛生機構，各地要通過政府購買服務等方式對其承擔的公共衛生服務給予合理補助，並將符合條件的非政府舉辦的基層醫療衛生機構納入醫保定點範圍，執行與政府辦基層醫療衛生機構相同的補助標準和支付政策。

　　問：補償機制能否到位關鍵在落實，如何確保《補償機制》各項措施落到實處？

　　基層醫療衛生機構補償機制是當前實施基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革的關鍵環節，為了確保各地儘快建立起穩定、長效、合理的補償機制，《補償機制》要求各省（區、市）按照文件精神，在文件印發30個工作日內制定本地區基層醫療衛生機構補償具體辦法，儘快建立補償機制。

　　為了落實責任，《補償機制》還對各級政府提出了原則要求。省級人民政府對建立基層醫療衛生機構補償機制、保障基層醫療衛生機構正常運行和醫務人員合理待遇水平負總責，要明確地方各級財政分擔比例和具體辦法，加大對貧困地區的補助力度。地方各級財政要在預算中足額安排並及時撥付補助資金，可採取先預撥後結算的方式下達補助資金，保障基本藥物制度順利實施。

　　同時，為了加強對地方的指導和幫助，國務院醫改辦公室編寫了綜合改革的操作手冊，將通過專題培訓指導各地開展工作。中央財政還將通過“以獎代補”等方式，支持各地實施基本藥物制度，推進基層醫療衛生機構綜合改革。