公立醫院改革：警惕“看病危”

　　《中國經濟週刊》實習記者 李妍|北京報道

　　近日，一則“北京市公立醫院護理費最高擬漲10倍”的消息，再次引發公眾對新醫改的熱議。

　　據悉，北京市衛生局已向市政府提報護理服務價格調整方案，以三級醫院為例，現行一、二、三級護理的收費標準為9元/日、7元/日、5元/日，擬調整的標準為90元/日、70元/日、50元/日。

　　“真不知中國的醫改怎麼改的，越改越貴，真悲哀。”“護士漲工資，理應由國家和醫院共同負擔，而不是轉嫁到病人身上。”許多人對此表示不滿，認為醫改不應該“越改越貴”，加重百姓的看病負擔。

　　據業內人士介紹，2009年，北京市衛生局、財政局對北京市8家醫院進行了公立醫院醫療成本核算。現行護理費、治療費等標準過低，已成為公立醫院虧損的原因之一，導致醫務人員工作積極性降低，護士配置不足，並最終導致護理服務質量差現象突出。

　　為破解醫療服務項目惡性循環的“怪圈”，北京市衛生局遂提出調整護理服務價格。同時，北京市衛生局表示，此項費用將會儘量通過醫保的途徑解決，不增加患者負擔。

　　“新醫改目前的問題在於，制度沒有理順、財政補貼沒有落實，600萬醫務人員的工作積極性沒有調動起來。”全國政協委員、著名骨科專家、中國中醫科學院望京醫院骨科主任溫建民表示，不能以犧牲醫院、醫護人員的利益為代價，來獲得醫改的“成功”。否則這種“成功”是不可靠的，還會導致“看病危”的現象，最終受害的還是患者。

　　“護理費上調不到位，太微弱”

　　《中國經濟週刊》：您對“護理費標準擬上調十倍”怎麼看？

　　溫建民：這當然是個好消息。多年來，護士不足已經嚴重影響公立醫院的正常運轉和服務水平。

　　為什麼醫院裏護工越來越多？因為護士越來越少，一個護士要負責兩三個病房，她怎麼顧得過來？所以護士只負責吃藥、注射、手術安排、緊急病症的處理，無法再顧及病患的日常護理。病人得不到應有的照顧，只有自己雇用護工。但護工一般都是由公司管理，他們的醫務知識和服務水平都參差不齊，甚至和保姆無異。例如，一個患有膽囊炎、低血壓和半身不遂的病人該怎麼照顧？他們不知道飲食禁忌、按摩手法和護理辦法，就很容易造成事故。

　　《中國經濟週刊》：那您認為護理費用上調能解決護士不足的現狀嗎？

　　溫建民：這是對護士所付出的勞動力的肯定，是一種安慰吧，但我認為力度不夠，不能達到擴充護士隊伍的效果。

　　護士的勞動報酬還是很低，例如高級護理，她們一般是本科及以上學歷，提供24小時看護，按照上調標準，一天護理費為90元，醫院再扣除一部分，到了她們的手裏，報酬也並不高了。所以，這個上調並不到位，它仍是較低的收費。這個上調太微弱、太片面了，離調動醫務人員積極性還相差甚遠。護士只是醫務人員隊伍的一部分，甚至是很小一部分。還有很多醫生呢，這是個更龐大的隊伍。

　　醫院編制不足才是重點。醫院不斷擴建，病患增多，而醫院的編制一直很少，連分配給醫生都不夠，所以護士基本上都是聘用制，沒有正式編制，她們不僅待遇低，工作還不穩定，因此，調整醫務人員編制，使其與病患人數相匹配才是最重要的。

　　如果要調動所有醫務人員的積極性需要極大的決心和行動。我認為最近的公立醫院改革都是治標不治本，很難達到好的“療效”，例如，被當作公立醫院“救生丸”的政府補貼就很可能淪為形式主義，公立醫院改革還是沒有找到“良方”。

　　政府補貼很難到位

　　《中國經濟週刊》：很多人都對政府補貼公立醫院寄予厚望，甚至認為這是能夠改善醫院經營狀況和醫務人員收入水平的舉措。您認為呢？

　　溫建民：首先，決定醫務人員收入水平的是收入來源問題，先要明確到底是“以藥養醫”還是“以技養醫”？

　　我認為“以技養醫”才是合理的。鼓勵醫生鑽研醫術，提高技術水平，形成以技術水平為劃分依據的收費層級標準，體現醫務人員的技術價值。我認為還可以增加藥事服務費，也就是提供藥品處方服務的固定收費，且必須與處方上的藥品金額無關，以此體現醫生的知識價值。這樣還可以避免醫生開“大處方”的問題。

　　當然，收入來源的扭轉是一個體制改革的問題，需要很長的時間，那麼補貼能否到位就成了公立醫院改革的關鍵。

　　《中國經濟週刊》：您認為政府補貼能夠到位嗎？

　　溫建民：我認為補貼到位很難。

　　“以藥養醫”機制形成的背景是，上世紀50年代國家為解決財政投入不足，用藥品加成的辦法補貼醫院。政府補貼會遇到一些困難。

　　首先，醫療財政投入不足，歷史欠債太多。根據財政部公佈的數據來看，2003年-2007年，教育投入了2.43萬億元，而醫療衛生只有6311億元，相差近4倍；2008年，教育投入了9010.21億元，醫療投入了2757.04億元。醫療投入長期不足所形成的漏洞是巨大的，想要填平很難。

　　其次，以北京為例，可以算一下政府財政全額補貼公立醫院需要多少錢。北京有60多家三級醫院，一個三級醫院就有幾億到十幾億元的流水，其中至少有40%為藥品收入，我們以平均10億元來計算，也就是4億元，乘以15%的藥品加成，一家三級醫院的藥品收入就有6000萬元。如果想保持現狀，光北京市補貼三級醫院最少就需要36億元，有那麼大的財力嗎？全國補貼公立醫院，又需要多麼龐大的數額啊！

　　如果不能達到這個數，醫院收入就不足，但不能節省醫療開支吧，不能停止醫院建設吧，不能減少病患數量吧，那麼，唯一的辦法就是降低醫務人員的收入。所以我説，不能以犧牲醫院、醫護人員的利益為代價，來獲得醫改的“成功”。這種“成功”是不可靠的。

　　《中國經濟週刊》：這是您對未來的擔憂，還是對現狀的切身體會？

　　溫建民：這種情況已經出現了，最明顯的是在基層醫療機構上。在實行藥品銷售零差價以後，就有村醫反映沒法幹了。他們是用自己家的房子開診所為當地村民服務的，還需要趕車去很遠的地方買藥回來。藥品加成是他們最主要的收入來源，這個加成到了村醫的層面只有5%～10%。現在，這些收入都被叫停了，但是財政補貼不能及時、充分到位，村醫就不幹了，村民看病就不方便，去鄉鎮看病也增加了經濟負擔。底層醫療網很關鍵，突發性公共事件、自然災害、防疫、計劃生育、慢性病防治都要依賴這些“守護神”的努力。

　　新醫改目前的問題在於，制度沒有理順、財政補貼沒有落實，600萬醫務人員的工作積極性沒有調動起來。尤其是公立醫院改革，它牽扯的範圍廣、難度大、涉水深，財政補貼不到位會容易出亂子，不能用行政命令解決問題。

　　“看病危”：未來要“進口”好醫生

　　《中國經濟週刊》：醫生的積極性調動不起來會産生什麼後果？

　　溫建民：會出現“看病危”的現象。“危”是指沒有好技術、沒有好醫生，最終受害的還是廣大病患。

　　我從事中醫研究很多年，最心痛的就是很多中醫珍寶被慢慢丟掉了。比如説，手腕骨折復位，手法復位加小夾板就可以完成治療，不僅價格便宜，還能減少患者的傷痛。但是，現在普遍用的方法是上萬元的手術，為什麼？中醫療法只收80元，不掙錢，誰還幹？

　　外界以為醫生收入很高，其實，北京三甲醫院科室主任醫師月收入不足萬元者大有人在，醫改改不好就會有醫生轉行。醫學是經驗科學，需要多年從醫經歷的積累。我很擔心，以後我們國家需要“進口”好醫生了。我手下就有學生是很好的苗子，但是因為醫生收入不能償還他的助學貸款，保障基本生活，結果賣藥去了，這是很悲哀的。

　　《中國經濟週刊》：那您對醫改有什麼建議？

　　溫建民：第一、政府要加大投入，制度與財政要配套，不能取消了醫院的藥品收入，又不能及時充分的給予補貼，否則，醫院夾在其中就會出問題。

　　第二、用商業保險補充醫療保險，也就是在病患與醫院之間出現第三方，平衡醫院和病患兩方的利益，遏制“醫鬧”現象。

　　第三、恢復醫生自由職業者的本來面貌。我國是實行固定場所診療的，出了所屬醫院的診療都是違規的。國外則是擁有執照就可以全國或全省流動通行的，醫生可以自己開診所。政府監管和行業自律雙管齊下，以控制執照的方式控制醫務人員隊伍。既給予了醫生充分的發展空間，又保證了社會利益，讓醫生為國家有所貢獻。

　　第四、醫院的管理人員應該是管理專家，而不是醫學專家。現在越好的醫生擔任的職務越多，大量的精力都被雜務牽制住了，科研工作很難有突破。

　　第五、慈善機構和慈善家可以資助醫院，或者直接出資開設醫院，實行政府主導、慈善出資的公立醫院建設。