　　據報道，衛生部部長陳竺3日表示，醫院將撬動價格機制改革，有降有升地調整醫院收入結構；同時，引進按病種付費、按人頭付費、總額預付等先進的支付手段，革除較為落後的按項目收費。

　　去年6月，就醫療費用機制改革問題，人社部發佈的《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》就指出：門診常見病將“按人頭付費”；門診大病及住院治療疾病探索“按病種付費”。無論是“人頭付費”還是“病種付費”，都是近幾年來醫療改革中糾正積弊以及解決問題的針對性、有效性舉措。

　　按“人頭付費”不外乎按照醫療機構服務的參保者數量，依照事先確定的人頭定額支付標準，定期預付。這將有效節約醫療成本，有“包乾到戶”之功能，有助於控制醫療費用攀升。

　　而按“病種付費”，不外乎在科學測算基礎上，給種類疾病治療設置一個“上限”。以北京為例，2003年就選取闌尾炎作為單病種付費改革的試點，即只要是醫保參保人員在定點醫療機構住院實施闌尾切除術治療，醫保部門確定的標準是3100元，其中醫療保險基金支付2263元、參保人員自付837元，超出部分由醫院自己承擔額外費用。這同樣是避免過度醫療的極有效舉措。

　　而按“總額預付”，採取的也是從總額上嚴格控制醫療成本的取向。改革預期值得期待，衛生部長的描述令人振奮。但筆者看來，如果要真正落實好上述帶有前瞻性的、開拓性的醫療價格機製革新，還必須立足於“精細化”操作。

　　以“病種付費”為例，其前提和基礎必須充分厘清病種的基本成本，但病種千差萬別、患者情況各異，操作起來繁雜之處可想而知。上述提到的闌尾炎可以“精細化”操作，但主要依賴於“材料”的牙科疾病卻可能出現“偏差”，“病種付費”之後“材料”的偷工減料如何避免？

　　其二，無論是“總額”還是“人頭”，如何做到科學定價難度極大。西醫類檢查如驗血、CT、核磁共振等或可依標準定價，但涉及到中醫環節中的望聞問切環節，醫生水準有高有低，如何區分服務水平？而且，同類疾病由於病情程度不同，具體手術收費的標準，恐怕也最終需要一個“精細化”的方案設計來界定。

　　改革的最大阻力往往來自於既得利益者。現有醫藥流通環節“食利者”眾，完全實現按病種人頭等付費後，進入醫院的將是平價或成本價藥品，如何改革醫藥流通環節、界定藥廠及中間環節的利益比例，也需“精細化”操作。這一環節往往還很關鍵。如果只摁住了價格末端卻“擺不平”生産及流通環節，藥品及醫療材料難以降價，醫療費用要徹底“低頭”估計也難。

　　改革方向令人欣喜和期待，但具體落實起來非一日之功，尤其需要改革者在具體落實方面多一些未雨綢繆。

　　畢曉哲（河北自由撰稿人）