“自己不小心造成的傷害，原以為只能自掏腰包了，沒想到政府也能負擔大部分的醫療費用。”去年春節，家住天津市河北區的楊先生燃放鞭炮時不小心炸傷了眼睛，花了4000多元的醫藥費。後經鄰居提醒，向天津市意外傷害附加保險服務中心設在河北區社保分中心的服務網點辦理了保險理賠申報，最終獲得了將近3000元的理賠金。

　　去年1月1日起，天津市開始實施基本醫療保險意外傷害附加保險制度（以下簡稱“意外傷害附加制度”），並從5月3日起正式受理理賠申報，楊先生就是這一制度的眾多受益者之一。

　　據了解，2010年，天津市實現了基本醫療保險的城鄉統籌，進入了全民醫保的新階段。目前，參保人員已經達到980萬，參保率超過95%，提前完成了國家醫改確定的參保目標。為了進一步豐富基本醫療保險參保人員的保障內容，使參保人員在發生意外傷害後得到救治救助，2010年12月，天津市政府出臺相關政策，明確要求建立由政府主導、委託商業保險公司經辦的意外傷害附加制度，從而開創全國先河。

　　為此，天津市人力資源和社會保障局與光大永明人壽、人保健康天津分公司等保險公司簽訂《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險委託管理協議》，委託保險公司以風險保障的方式進行專業化運營管理。其中，光大永明人壽負責470萬城鎮職工部分，人保健康天津分公司負責303萬城鄉居民部分，200多萬學生兒童繼續由相關保險公司承擔。

　　根據制度安排，意外傷害附加制度的保障人群為參加基本醫保的全體參保人員（包括職工、居民和學生兒童），保費由政府出資，每人15元，保障範圍包括意外身故、意外傷殘和意外醫療。其中，意外身故保額為5萬元；意外傷殘按相應傷殘等級分別給付2萬元-3.5萬元。因意外傷害而造成的門診或住院發生的醫療費用，6000元以下按照70%的比例給付保險金，6000元以上仍由基本醫保基金按標準支付。

　　人保健康天津分公司總經理黃祿濱介紹，按照天津市人力資源和社會保障局要求，在天津保監局指導下，該公司與光大永明人壽共同建立了天津市意外傷害附加保險服務中心，包括電話服務中心、市服務中心和分散在各區縣的50個服務網點，並開發了理賠申報受理和理賠業務處理系統，與社保經辦機構業務系統相關模塊聯網，共享相關信息資源。

　　同時，兩家公司共同建立了專業服務隊伍，共同制定經辦標準和工作流程，實現了服務流程、服務標準一致的經辦模式。其中，電話中心負責政策諮詢、查詢和受理報案信息；服務網點負責受理理賠申請資料和其他客戶服務；市服務中心設立了預審、錄入、理賠和客戶服務等業務崗位，負責案件的審核和支付工作。

　　據了解，意外傷害附加制度實施一年來，截至去年12月31日，已接到報案數量40905件，實際受理33090件。其中醫療費給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計8292萬元。

　　與基本醫保相銜接，是天津市意外傷害附加制度建立的基本原則，體現了制度設計的優勢，也是制度得以持續健康發展的生命力所在。社會保險與商業保險各取所長，充分利用社會保險服務網絡基礎，發揮商業保險在理賠查勘、責任認定等方面的優勢，更加高效便捷地為參保人服務。（下轉第3版）