本報濟南訊　1月1日,記者從濟南市社會保險局獲悉,《濟南市基本醫療保險總量控制結算調劑金制度實施意見(暫行)》(以下簡稱《意見》)出臺,各定點醫療機構住院費用的“超定額”部分,有望獲得一定比例的補償,這意味著濟南始於2010年的“雙定額醫保新政”有了補充條款,本報曾連續報道的“濟南醫保病人政策性排隊”問題(見本報2010年9月9日、9月16日,2011年11月4日)也有望得到緩解。

　　《意見》規定,社會保險經辦機構對實行住院醫療費用總額預付結算管理的定點醫療機構,超過年度控制總量的合理費用,按照“風險共擔、成本補償,分級分類,鼓勵規範管理,費用審核合理”的原則,經市社會保險經辦機構審核,定點醫療機構各項指標達到規定標準的,根據其規模、服務總量、統籌支付醫療費用總額,給予適當調劑。分級分類大額費用進行調劑:定點醫療機構住院統籌醫療費用控制總額大於等於5000萬元、大於等於3000萬元、小于3000萬元和一次性住院醫療費統籌支付額超過5萬元、4萬元、3萬元部分三個級別,按30%-70%的比例給予補貼。

　　超總量調劑。定點醫療機構超半年或年度統籌醫療費用控制總量的,市社會保險經辦機構根據當年統籌基金承擔能力,按超總量10%(含)以內、10%-20%(含)、20%-30%(含)部分三個標準負擔70%、30%-50%、20%-30%,其餘由定點醫療機構按相應比例負擔；超出總量30%以上部分,市社會保險經辦機構不再負擔,由定點醫療機構負擔。調劑額和超總量調劑額,合計不超過其年度統籌基金總量指標的超支額。因突發性疾病和自然災害等因素,所發生的大範圍急、危、重病人搶救等特殊事項需要單獨調劑的,單獨制定調劑辦法。

　　同時,《意見》還明確了考核辦法,定點醫療機構如有推諉病人的情況發生,每查實一例,調劑金總額扣除1%；定點醫療機構未按規定履行醫療服務協議,每不達標一項,調劑金總額扣除0.5%；存在虛報費用騙取醫保基金行為的不予調劑；經考評各項指標符合醫療服務協議規定,且無推諉病人情況的定點醫療機構,年末調劑金總額增加5%-10%。

　　“這一措施標誌著濟南市的醫保政策開始走向務實,隨著雙定額政策的完善,患者‘政策性排隊問題’將會在一定程度上有所緩和。”省直某三甲醫院醫保辦主任認為。

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