神木醫改“神”在“管辦分開”

　　一向默默無聞的陜西省神木縣，2009年因推行“全民免費醫療”制度名動天下。個中原因無外乎兩點：一是“全民免費醫療”的説法觸動了許多人敏感的神經。實際上神木目前推行的並非“全民免費醫療”，而是“全民醫療保險”；二是大家印象中陜西是欠發達地區，欠發達地區政府投鉅資搞“全民免費醫療”，著實讓人興奮。雖説地處西北，神木卻是富庶之地，其經濟規模在全國百強縣中排名50多位（2009年）。所以，神木無非再次證明了一個簡單的道理，“全民免費醫療”也罷，“全民醫療保險”也罷，經濟發展水平是不可或缺的條件。

　　不過，神木醫改最值得關注和借鑒之處，並不是政府投入巨大財力建立全民醫保，而是神木醫療服務市場所形成的良性格局。目前神木縣共有14家醫院，除縣醫院外，其餘13家皆為民營醫院。神木已經形成以民營為主體、市場化為主導的醫療服務市場，這顯然為“全面醫保”制度的建立和完善奠定了良好的基礎。神木醫改竟然輕鬆跳過了中國醫改總繞不過去的大難題，那就是公立醫療機構壟斷醫療服務市場的痼疾，以及其體制根源，即“管辦不分”問題。

　　“公立壟斷”是醫改的障礙

　　説公立醫療機構壟斷醫療服務市場是醫改的一大障礙，原因在於醫療服務行業這種市場格局使得公立醫院一方面“套牢”了政府，另一方面剝奪了患者的選擇權，在同樣的資源投入下降低了患者享有的醫療服務質量和數量。

　　試想，如果神木縣醫療服務市場像全國許多地區那樣由公立醫院壟斷，神木縣醫管辦還能夠像今天這樣，以一個超然獨立的第三方購買者身份自由選擇定點醫療機構嗎？還能夠因為定點醫院不符合要求而自由取消其醫保定點資格嗎？要知道，一旦取消定點資格，公立醫院就面臨滅頂之災，公立醫院的數億元國有資産很可能就打了水漂，那些擁有國有職工身份的醫院領導和醫務人員就會鬧翻天，哪個政府官員願意承擔這個後果？

　　所以一旦公立醫院壟斷醫療市場，其服務質量再差，管理再混亂，也基本是鐵定且終生成為醫保定點醫院。而且，公立醫院真幹得不好，甚至犯了什麼錯，主管部門不僅不會公開處罰他、取消其醫保定點資格甚至直接關門，還會千方百計為其遮蓋。

　　可是，一旦公立醫院佔了多數，患者其實也就沒有了選擇權，服務態度再差、服務質量再不靠譜你也只能去公立醫院，特別是你要想享受醫保報銷的話。就是説，一旦公立醫院主導醫療服務市場，患者也就喪失了選擇權。

　　公立醫院的上帝是政府官員，所以其院長和醫生以讓領導滿意為宗旨，否則他們就不能拿到足夠的財政撥款。民營醫院的上帝是患者，所以他們就要以讓患者滿意為宗旨，否則他們就掙不來錢。

　　在民營醫療機構佔主導地位時，醫保部門的選擇權就大得多，地位也超然得多，醫保資格的給予和取消的約束力也就有效得多。沒有國有資産打水漂的擔心，也沒有國有職工需要供養的顧慮，作為付費者的醫保機構就擁有了規範醫療機構行為、控制醫療費用的有效權力。在民營醫療機構佔主導地位的情況下，面對民營醫院的競爭，有限的幾家公立醫院也必須積極改進服務態度、改善醫療質量，他們也許不用擔心政府會取消其醫保資格，但是卻必須擔心患者不來就醫。

　　“管辦不分”是“公立壟斷”的根源

　　之所以説“管辦不分”是中國醫改的另一個大障礙，是因為它是公立醫療機構壟斷醫療服務市場的根源。作為醫療行業監管者的衛生行政部門同時又是公立醫療機構的“慈父”，所以無法客觀中立地行使其監管職能、維護公平競爭。而總是一味偏袒公立醫療機構，有意無意為對社會資本進入醫療行業設置有形無形的行政壁壘，為公立醫療機構謀取了行政壟斷地位，致使改革開放已經30年，中央政府明確提出“鼓勵社會資本進入醫療行業”政策也已20多年，公立醫療機構依然一統天下，民營醫療機構少得可憐、弱得可憐。

　　一些政府部門原則上同意大力發展民營醫療機構，實際操作起來卻又以民營過於弱小和不規範為由歧視民營醫療機構。正是過去30年的“管辦不分”，才使得民營醫療機構太弱小，無法有效和公立醫療機構競爭。

　　“一手托兩家”中的“管辦不分”

　　衛生主管部門認為，作為行政管理部門，其對公立醫療機構具有管理優勢和專業優勢，更能有效控制醫療費用、保證醫療服務質量，因此建議建立“由衛生部門既管醫療機構，又管醫療保險資金償付”的“一手托兩家”的醫療保險基金管理體制，就像新農合管理模式一樣。上述觀點不無道理，但在關鍵之處卻犯了致命錯誤，那就是作為行政主管部門，衛生部門和公立醫療機構實際上是一家人，即存在“管辦不分”問題。就這一條，醫療保險資金償付的職能就不能交給衛生行政主管部門，否則，就難以避免用國家寶貴的財政資金和老百姓繳納的醫保資金維持一個沒有競爭壓力，既無效率、質量和服務也不靠譜的體制，老百姓實際享受到的全民醫保實惠就會大打折扣。實際上，神木縣的鄉鎮衛生院和其他地區鄉鎮衛生院境況的巨大反差很形象地説明了這一點。

　　神木縣的鄉鎮衛生院在一種良性的市場競爭中，面臨著逐步被自然淘汰的結局。説起來，神木縣政府並未冷落鄉鎮衛生院，只是沒有像其他地區那樣給予其特殊照顧罷了，神木人不管在鄉鎮衛生院還是在縣定點醫院就診享有同樣的補償水平。可就是所有醫療機構平等對待這一條，鄉鎮衛生院劣勢盡顯。其中蘊含的經濟規律其實很淺顯：改革開放以來，交通的飛速發展使得縣醫院的有效覆蓋範圍顯著擴大。在這種情況下，鄉鎮衛生院在整個農村醫療服務體系中實際上已經無足輕重：就便利程度和經濟性而言，它遠不如村級診所；就醫療技術和醫療質量而言，它又遠不如縣醫院。所以，上個世紀90年代以來鄉鎮衛生院的衰敗和瓦解並非因為“醫改基本不成功”所致，很大程度上是一种經濟社會發展的歷史必然，是新型農村合作醫療給鄉鎮衛生院注射了一劑強心針，使其又活了過來。

　　毫無疑問，新農合製度是一個具有劃時代意義的大善政。然而在具體的實施過程中存在一個美中不足，那就是負責新農合資金償付的衛生行政部門，通過補償制度設計把參合農民鎖定在鄉鎮衛生院身上，使其面對參合農民獲得了一定程度的服務供給和處方藥零售壟斷地位，加之許多地方新農合付費機制設計不盡合理，使得許多鄉鎮衛生院濫用這種壟斷地位顯著提高參合農民的藥品價格，並對參合農民過度用藥、濫用藥。比如抗生素濫用和激素藥濫用問題在鄉鎮衛生院相當嚴重，這使得新農合給農民帶來的實惠打了很大折扣，相當一部分新農合帶來的好處不是被參合農民而是被鄉鎮衛生院獲得了。筆者在基層調研的時候，不少鄉鎮衛生院院長坦言“沒有新農合，我們死定了”。

　　管辦分開的啟示

　　台灣地區上個世紀80年代醫療改革以後，民營醫療機構飛速發展，不過十多年，民營醫療機構市場份額已經超過六成，在民營醫療機構的強大競爭壓力下，台灣的公立醫院服務質量也大幅度提升，遂使建立了全民醫療保險制度的台灣地區成為全世界醫改最成功者之一，台灣民眾對其醫療體制的滿意度也是全世界最高者之一。台灣全面健保制度的巨大成功揭示了一個並不複雜的道理：完善的醫療保障體制有賴於一個以民營為主體、以市場化為主導的醫療服務體系。

　　因此，管辦不分開，醫改難成功。

　　在推行全民醫療保險制度之際，歷史的機緣讓神木形成了一個以民營為主體、市場化為主導的醫療服務市場。醫保機構作為第三方購買者，沒有自己的“兒子”需要照顧和袒護，可以放手行使第三方購買者職能，同樣的質量挑選費用最低的醫院、同樣的費用挑選質量最好的醫院。如此，老百姓怎麼能不滿意！

　　神木醫改最值得其他地區借鑒的，主要還不是政府掏了多少錢，而是他們已經實現了管辦分開，醫療服務供給已經基本實現了民營化、市場化。做到這一點，並不需要政府出多少錢，所需要的只是有關政府部門擯棄部門利益，轉變行政理念。