正本清源還是病急亂投醫

　　藥價虛高的根源是政府的不當管制和醫保不健全，因此健全醫保付費機制是正本，取消藥品加成管制是清源

　　顧昕/文

　　公立醫院藥價虛高已經不再是秘密，而是眾所週知、眾所憤怒的事實。儘管如此，當“天價蘆筍片”曝光之後，依然引起了廣泛的關注。眾多媒體齊聚湖南，大有將此事件引向問責之勢。湖南省亦順水推舟，在事件曝光之後，急忙將其性質定位在“違規”之上，並將湘雅二醫院藥劑科副主任趙緒元“控制起來”。

　　蘆筍片事件是一個違規的個例嗎？倘若是，揪出責任人，將他們繩之以法即可了事。然而，“天價蘆筍片”並不單單發生在湖南，而是發生在全國各地。更進一步，“天價”者不單單是蘆筍片，而是眾多藥品。摁下一個蘆筍片，以後還會有黃瓜片、西瓜片、蘋果片。

　　蘆筍片事件所折射的公立醫院藥價虛高現象，不是單純的、個別的、偶發的違規現象，而是遊戲規則違背人之行為規律的體現，是制度“違規”。如果把這一問題的解決看成是單純的問責問題，根本就沒有必要搞新醫改了。新醫改的要害是改革制度。如果現有的政策或制度本身沒有問題，只是有一些漏洞而已，我們只要安排一些監管者，將那些鑽空子的人揪出來就可以了。由此，新醫改也就變得異常簡單：我們需要一大批具有專業知識的張飛，他們連睡覺的時候都能圜睜豹眼，時時刻刻盯著各種漏洞的出口。

　　當然，在蘆筍片事件中，的確有人違規。蘆筍片在湖南的批發價僅僅30元－40元，但其在長沙所有公立醫院的零售價卻高達213元，這其中的“利益鏈”之豐厚，甘冒違規之險而貪利者自然不少。其實，醫藥界的人都知道，不單是蘆筍片，而是大多數藥品在絕大多數公立醫院的銷售價格都是虛高的；公立醫院偶爾也會按照正常的價格甚至低價銷售藥品，那一定是在風頭上打給政府看的幌子。高藥價、高回扣，在醫藥界不過是公開的“潛規則”而已。

　　於是，面對公立醫院藥價虛高問題，人們的目光自然從醫院中違規吃回扣的人轉向藥品流通環節中的“利益鏈”。

　　然而，真正的問題是，為什麼公立醫院都熱衷於高價進貨、高價賣藥呢？為什麼公立醫院會放任流通環節過多呢？為什麼公立醫院的管理者不對其內部的“吃回扣”者圜睜豹眼？難道公立醫院的管理者對醫藥界眾所週知的“潛規則”一無所知？就在長沙市，明明有正規的湖南省醫藥公司以30元－40元批發蘆筍片，為什麼當地的公立醫院都不從這一渠道依照這一價格進貨呢？相反，所有公立醫院都心甘情願從其他渠道以185.22元的高價進貨，然後依照國家規定順價加價15%，以213元這一當地規定的“天花板”價格賣給患者，每瓶賬面獲利27.78元。

　　事情一目了然。藥價虛高的根源在於政府對所有公立醫院實施的藥品加成管制，即規定公立醫院最多只能在藥品的進貨價上加成15%零售。有了這樣的規定，即便公立醫院可以輕而易舉地找到30元－40元的正規進貨渠道，院長會嚴格要求藥劑科主任以如此低價進貨嗎？也許會，如果你發現政府派來的張飛正盯著你。可是，一家醫院的用藥品規多達幾千種，試問政府有那麼多“張飛”時時刻刻盯著你看嗎？

　　在一個正常的市場中，所有人都希望低價進貨、高價賣出。惟獨在公立醫院的藥品市場，卻是高價進貨、高價賣藥。造成公立醫院行為如此扭曲的根源，不是某些人詛咒的市場，也不是莫名其妙的流通環節，正是政府的不當管制。

　　現在，政府對藥品市場實施兩道管制：其一是藥品最高零售限價管制，適用於所有藥品零售者，包括公立醫院；其二是對公立醫院實施藥品加成管制。這第二道專門針對公立醫院的管制，根本是沒有必要的。在民營醫院和零售藥店，沒有實施藥品加成管制，藥價並不虛高；在公立醫院實施了藥品加成管制，藥價虛高竟然成為頑症。更為要命的是，由於其主宰甚至壟斷地位，公立醫院是藥品市場的主要銷售終端，至少佔全部藥品銷售額的七成左右，因此公立醫院藥價虛高對整個醫療體制的正常運轉構成了衝擊。

　　在維持藥品最高零售限價管制的前提下，如果政府解除藥品加成管制，公立醫院可以自由採購，自由加價，會不會天下大亂呢？

　　如果政府解除不當的管制，在蘆筍片的案例中，公立醫院可以加價15%，也可以加價更多，那麼公立醫院一定會採取低價進貨的採購策略。試想，即便湘雅二醫院從湖南醫藥以30元/瓶進貨，即便加價200%銷售，零售價也就是90元。這難道不是一個多贏的局面嗎？制藥公司一分錢也沒有損失，醫藥商業企業也沒有受損，患者(或醫保基金)竟然節省了123元(213元－90元)，而湘雅二醫院的收入則從27.77元變成了60元。如果這樣的話，公立醫院的管理者會放任自己的手下貪圖回扣而抬高進貨價嗎？

　　其實，一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫院絕不情願以較高的批發價進貨，必定會聯合起來進行團購，同醫藥公司討價還價，進貨價很可能降低到25元甚至更低。在這樣的情況下，蘆筍片最終的零售價或許不會高達90元/瓶。

　　讓市場機制正常地發揮作用，這不正是新醫改的題中應有之義嗎？

　　對公立醫院藥價虛高的頑症，一劑處方就可緩解，這就是取消藥品加成管制。當然，單憑這一劑藥還不足以根治這一頑症。

　　公立醫院藥價虛高，另一個原因在於醫保不健全。試想，如果藥品沒有納入醫保，患者必須自費，或者納入醫保之後但醫保機構按項目付費，那麼醫療機構難免就會開貴藥、多開藥，藥價和藥費自然就會走高。要解決這一問題，必須首先將藥品納入醫保，讓醫保機構成為藥費的主要付賬者；然後，醫保機構發揮團購作用，採用各種“打包價”為參保者購買藥品。打包價的使用，就是新醫改方案中所謂的“按人頭付費”“按病種付費”“總額預付制”等醫保付費新模式。如果實行“打包價”，醫藥成本控制之後的結余歸己，那麼醫療機構越注重藥品的性價比，其收入就越高。如此一來，藥價虛高自然會一掃而空。

　　因此，健全醫保付費機制是正本，取消藥品加成管制是清源。只要正本清源，公立醫院藥價虛高的頑症不難治愈。

　　然而，各地為了治理公立醫院藥價虛高，卻陷入了病急亂投醫的境地，無效甚至有害的“藥方”比比皆是。

　　其一是要求物價局的官員準確掌握各種藥物的成本和市場價格，從而在行政定價時不斷壓低藥品價格。實際上，在市面上流通的藥上千種，其不同的品種規則有上萬種。要求物價局的張飛們時時掌握上萬種藥的成本和價格變化，簡直荒謬之極。

　　其二是強化現有的藥品集中招標制度。一般來説，集中採購會把價格降下來，這在正常的市場上是沒錯的。問題在於，公立醫院的藥品市場恰恰就是不正常的。由於藥品加成管制的存在，公立醫院根本沒有低價採購藥品的動力，政府強行組織藥品集中招標採購只能造成更大的扭曲。在藥品集中招標採購中，中標價的確定必須要有專家的參與，而大多數專家極有可能來自公立醫院。如果公立醫院低價進貨之後大家都喝西北風，專家在進行投標評比的時候為什麼會心甘情願地壓價呢？如果他們這樣做，恐怕其所在醫院甚至當地醫藥界的所有人都不會答應。更何況，現行藥品集中招標採購其實是“山寨版”的集中招標採購，其特色是“只招標、不採購”，具體的採購者依然是公立醫院。在藥品集中招標採購中，自然會有不少藥品低價中標，但是公立醫院在實施具體的採購過程中，不會讓這些低價標上量。醫藥企業無法薄利多銷，自然就會停止生産，從而出現“死標”的情形。

　　可以説，正是政府在公立醫院中實行的藥品加成管制，讓藥品集中招標採購制度面目全非。如果不正本清源，僅僅“改良”藥品集中招標採購制度，實行“一品、一規、一廠、一配送”，或者讓“二次議價”公開化、透明化，都不可能真正解決問題。

　　其三就是推行藥品零差率。很多人認為，既然藥品加成政策有問題，那麼索性不讓公立醫院藥品加成，不就萬事大吉了？這種思維邏輯混亂。醫院進了藥，哪怕是拆了封，也付出了勞動，憑什麼不讓人家加成呢？更何況，由於政府對醫療服務實行低價管制，在實施零加成之後，公立醫院的藥品收入一旦喪失，根本無法運轉，於是政府必須想辦法從其他渠道補償公立醫院。既然又補回來了，藥品加成還是沒有取消，只不過冤大頭從老百姓換成了財政或者醫保基金。老百姓(和醫保基金)表面上受益了，因為藥價好歹降低了15%，但這只是在虛高的價格水平降低了15%。蘆筍片在湖南的中標指導價是136元，即便在此基礎上降低15%，老百姓(和醫保基金)受益很多嗎？上文已經説明，如果正本清源，公立醫院哪怕是在現有市場批發價的基礎上加成200%，蘆筍片零售價降低的幅度也遠不止15%。

　　病急亂投醫根本是無濟於事的。君不見，全國各地在推進新醫改的過程中都開出了上述三個藥方，但是公立醫院藥價虛高的問題依然故我。

　　作者為北京大學政府管理學院教授