美國東部時間6月28日上午10時08分，位於美國首都華盛頓的最高法院門前，幾名美國電視記者手持文件，爭先恐後跑下長長檯階。旋即，美國兩大電視臺C N N和福克斯以不滿10秒之差，先後報道高法已裁定奧巴馬政府醫療保險改革違憲，對正在白宮內觀看電視直播的奧巴馬儼然一記重拳。

　　少頃，兩家電視臺承認報道 “滿擰”，高法裁定奧巴馬政府醫療保險改革雖應受限制，但包括關鍵條款“強制醫保”在內大部分條款合乎憲法。

　　針對奧巴馬政府最重要也最富爭議的內政領域立法成果，這項裁決可謂意義重大，更被政界和媒體視為或可左右總統選舉和奧巴馬執政評價的重要一環。儘管是否違憲的懸疑暫告一段落，圍繞醫改的政治角力恐怕還要繼續升級。在黨派分歧加劇及民意兩極化的大背景下，美國醫改議題政治化趨勢不減，醫改出路依然成疑。

　　高階之上的“關鍵一票”

　　矗立在長達44級臺階的盡頭，美國最高法院或許是普通民眾眼中華盛頓最神秘的所在。它不像白宮那樣成為華盛頓乃至美國的政治地標，亦不似隔街對望的“國會山”那般雄偉高聳，爭論聲繞梁不絕。若以法院而論，它甚至顯得過於華美了些。

　　事實上，自去年高法同意審理醫改案以來，這項裁決就被視為布什對戈爾選票案後最受美國人關注的裁決。加之高法裁決難以預測、圈內人素來諱莫如深，美國媒體用“咬指甲”來形容對美國最高法院就醫改案裁決的焦心等待。今年3月，高法對此案展開三日聽證，各位大法官的提問就成了外界唯一可以探析的線索。預測者眾，但即便6月下旬出爐一份“內部人士調查”，仍顯示大部分曾在高法工作過的法律界人士認為奧巴馬醫改案難通關。裁決前一週，美國媒體連綿數日的“專題報道”中，也都以此類預測為藍本。

　　裁決一直拖到高法夏季休庭前最後一天公佈。法官們最終以5票對4票通過裁決，奧巴馬醫改中最核心但最具爭議的“強制醫保”條款拿到合乎憲法的“通行證”———此前，這項條款在各州及聯邦法院一系列訴訟中均遭滑鐵盧。

　　更出人意料的是，“關鍵一票”來自立場傾向保守派的首席大法官約翰羅伯茨。他鮮見地加入4名自由派傾向的大法官陣營，投出贊成票。

　　高法無疑是美國三權分立的重要一環，但沒人否認法律與政治之間微妙緊密的關係。每當最高法院虛位待補時，正是總統有權將其陣營心儀人選送入這一重要機構。法律記者傑弗裏圖賓在其描寫高法的著作《九人》中，就曾引述知名保守派法官波斯納的話，“我們很少有可能直接判定最高法院一個憲法性判決的是非對錯，因為憲法性案件的判決只能依靠政治決斷，至於政治決斷孰對孰錯，根本與法律規範無關。”

　　2005年，羅伯茨因其穩定的保守派立場成為共和黨陣營的“放心人選”，由時任總統小布什選定擔任首席大法官。他現年57歲，如不出意外還可繼續在這一位置上領銜高法運作20年，可對美國社會諸多重要議題産生重要影響。

　　為什麼羅伯茨在高法案中立場突變？這種變化是個別事件，還是將持續下去？連日來，這個疑問仍受到美國媒體廣泛猜測和討論。

　　頗耐人尋味的是，素來被視為關鍵“搖擺票”的大法官安東尼肯尼迪則與另3名保守派同仁投票反對，專門撰寫少數派異議意見書並直指，高法視其勉勉強強的司法解釋出於一種司法節制，但事實上卻恰恰成為司法過度干預。

　　意見鮮明分歧和投票微妙形勢莫不反映出奧巴馬政府醫保改革的巨大爭議性。事實上，這份改革方案自形成之初就爭議不斷，獲國會通過兩年多來更面對一連串法律訴訟，以至最終“問鼎”高法，其大背景是民主和共和兩黨分歧加劇、醫改議題政治化，以及整個美國民意對醫改問題的兩極化立場。

　　“強制醫保”為何不受青睞？

　　根據高法判決，要求絕大多數美國人購買醫保、否則將面臨罰款的“強制醫保”條款合乎憲法給予國會的稅收權力，這一罰款將作為稅收得以保留。作為醫改法案最核心的內容，“強制醫保”條款旨在吸納更多民眾、特別是健康人群投保，降低整體保險賠付風險，從而有效降低保險費率。它的過關意味著醫改大部分內容合乎憲法，高法不用再就它們單獨判決。可以説，“強制醫保”是奧巴馬醫改構想不可或缺的一環，卻也因其強制性承受了干涉經濟和個人自由的最多炮轟。

　　據美國民調機構皮尤研究中心6月18日發佈的民調結果，大約48%受訪者對奧巴馬醫改持反對態度，略高於支持者所佔43%的比例，與兩年多前相比變化不大，整體反映出美國民眾對這項醫改方案的排斥。其中，據凱澤家庭基金會今年4月一項民調結果顯示，僅30%受訪者支持“強制醫保”條款，遠低於其他條款支持度，拉低了美國民眾對奧巴馬醫改整體接受度。

　　作為全球第一大經濟體，美國卻是唯一沒有實現全民醫保的西方國家。事實上，美國政府並不乏對“全面醫保”計劃的設計。富蘭克林羅斯福總統早在1935年就推出了《社會保障法》；時至1965年，約翰遜總統著手實現其“偉大社會”構想，通過並簽署 了 針 對 老 年 人 和 殘 疾 人 群 體 的 醫 療 保 障 項 目M ED IC A R E，以及針對低收入家庭的醫療補助項目M E D IC A ID。然而，此類“偉大構想”卻直至奧巴馬時代才有更多實質延展，還遭遇巨大民意抵觸。

　　對此，美國兩黨政策研究中心專家約翰福捷對《經濟參考報》記者表示，反對政府過多干預經濟的觀點深深植根于美國社會，以近年來興起的極端保守勢力“茶黨”及其支持者為甚，是故民主黨鐵桿陣營之外的普通美國民眾也對民主黨“大政府”理念持懷疑態度。

　　“強制醫保”的另一爭議性在於罰款性質。根據美國法律規定，一項稅法只有在開始實施之後，納稅人或有關方面才可通過法律程序尋求廢除該法。由於“強制醫保”條款要到2014年才生效，按照相關法律，在此之前法院無權就其合法性作出裁決。對此，高法認為，這一規定在此並不適用。

　　羅伯茨在其判決意見書中認為，對拒絕投保人的“罰款”應被定性為稅收，“由於憲法允許此類徵稅，我們不應扮演加以禁止的角色”。

　　適逢總統和國會選舉的政治週期，政客們最避諱的字眼或許就是———稅，更何況財政可持續性一直是美國政府沉疴一樁。

　　此前，奧巴馬政府及民主黨陣營一直有意無意淡化“稅收”性質，而突出“罰款”本身，卻繞不開對手陣營的抨擊。共和黨人認為，“強制醫保”分明就是披著“罰款”外衣行增稅之實。如今，高法裁決在給予“強制醫保”通關文牒之後，也以“稅收”定性給予共和黨更多火藥。