黨報再論民生:電子病歷將改變什麼

　　【新聞背景】

　　截至目前，衛生部在22個省（區、市）部分區域和醫院開展電子病歷試點工作，已經一月有餘。

　　衛生部的試點目標是，利用1年左右的時間，探索建立適合我國國情的電子病歷系統；建立完善電子病歷應用管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系；探索醫院現有醫療信息系統的集成方法，建立區域電子病歷數據中心；逐步建立區域內安全共享的電子病歷信息管理系統和遠程醫療系統等。

　　一個月過去了，電子病例試點工作進行得如何？碰到哪些推廣困難？老百姓對此有什麼顧慮？又是如何解決的？本版今日起，刊發系列報道“關注電子病歷”。

　　一問：

　　能否方便百姓就醫？

　　編輯：電子病歷什麼樣？它的載體是什麼，與上醫院攜帶的社保卡、就診卡有什麼聯絡和區別？電子病歷對老百姓看病有啥好處？對醫院管理有啥好處？

　　記者：衛生部發佈的《電子病歷基本規範（試行）》中，將電子病歷定義為：醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟體編輯、打印的病歷文檔，不屬於電子病歷。

　　中國醫院協會醫療法制專業委員會副主任委員鄭雪倩認為，診療卡、醫保卡等記錄的都是個人檔案信息，通過掃描的方式讀取，不能進行修改。而電子病歷是在醫院內部系統運行的信息系統，用於醫生的診療行為。

　　電子病歷是由一系列關於個人健康資料的數字化檔案庫構成，如病人的身份確認、病歷記載、實驗室檢驗、影像診斷報告、處置、治療、用藥等信息。

　　通過信息網絡，臨床醫生可以在任何地點、任何時間獲取病人健康的相關信息，以避免重復檢查、重復診斷、重復用藥，同時計算機系統可以根據病人的歷史信息，提示醫生臨床用藥和處置的合理性，以提高臨床檢驗、處方、處置的效率，避免醫療差錯，提高醫療質量，節省醫療費用。

　　可以説，電子病歷的推廣，既方便了醫生行醫，也方便了患者就醫。

　　據中國醫院協會信息委員會調查顯示，在三級醫院中，應用化驗收費系統、藥物管理系統和掛號系統的比例分別達到93%、91%和84%；應用住院工作站系統和醫院工作站系統的比例分別達到80%和63%；半數以上醫療機構在醫院信息化建設上年投入超過100萬元。 電子病歷是數字化醫院的基礎，數字化醫院簡言之就是通過網絡共享信息。電子病歷的推廣使用，將極大地推動醫院信息化的建設。

　　目前，上海一些地區已經實現了居民健康檔案和醫院電子病歷的對接。鄭雪倩説，由於社區醫院還沒有和大醫院之間聯網。居民在社區建立的個人電子健康檔案，還沒有相應的接口，無法在大醫院醫生使用電子病歷時讀取。兩者對接關聯，醫生更易於全面掌握病人的健康狀態。

　　二問：

　　如何打破醫院圍墻？

　　編輯：推廣電子病歷，就目前而言，還有什麼障礙？各家醫院是否各自建網，難以統一接駁標準？

　　記者：電子病歷是一個目前還在不斷完善的新概念。不同國家、機構對電子病歷的定義都不相同。2004年5月華盛頓會議第四版草案定義了3種電子病歷，即基礎和通用的電子病歷，能共享的電子病歷，集成的電子病歷。其相互關係是，先有集成的，然後有能共享的，最後才有基礎和通用的。實現電子病歷的真正功能是一項巨大的工程，目前還沒有一個國家建成基礎和通用的電子病歷系統，少數發達國家和地區在試驗能共享的電子病歷。

　　長期以來，我國的各大醫院由於受到體制、人才和觀念等影響，在推進信息化建設過程中單獨建網。由於地區間、醫療機構間信息化建設不平衡，造成社會保障、醫院信息無法實現互通，各大醫院“信息孤島”林立、醫療資源的極度不平衡讓區域醫療信息化建設舉步維艱。

　　構建信息共享的網絡是大勢所趨。專家指出，推進信息共享是當前乃至今後一個時期我國醫療衛生信息化建設的大方向。網絡共享信息的首要條件就是要遵守統一的指揮語言。否則，即便網絡之路四通八達，結果還只能是各進各的“庫”——數據庫，各回各的“島”——信息孤島。

　　電子病歷系統的標準化被業界視為破解信息數據採集標準化的關鍵所在。衛生部副部長尹力指出，針對上述問題，衛生部已經研究制定了居民健康檔案基本架構與數據標準、醫院電子病例基本架構與數據標準等一系列衛生信息標準規程和管理辦法。目前，衛生部正在研究制定今後5年衛生信息化發展規劃，並參與衛生信息化國家重大工程建設項目等。

　　三問：

　　怎樣保護個人隱私？

　　編輯：有些人擔心醫療信息會被篡改，有何措施避免？有些人擔心隱私被洩露，有何措施防止？發生醫療事故後，患者如何使用電子病歷保障自己的權益？怎樣解決法律效力問題？

　　記者：目前電子病歷在部分省市已經開始試點，但仍存在法律不認可、隱私保護等一些問題。通過衛生部進行的電子病歷試點工作，可以通過大範圍的試點應用，全面掌握電子病歷存在的問題，尋找合理的解決辦法，保障醫療信息化健康發展。

　　病歷被篡改已成為影響醫患關係的一道硬傷。但是，電子病歷系統設置了醫務人員審查、修改的權限和時限。醫務人員修改時，電子病歷系統會進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。在電子病歷完成提交後，任何人無權再追回進行修改。這是電子病歷軟體在進行開發時，進行的一道特別設置。

　　《電子病歷基本規範》要求，電子病歷系統滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。醫療機構同時建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、複製、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、複製電子病歷。

　　鄭雪倩介紹，醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認後，系統應當顯示醫務人員電子簽名。電子病歷系統應當具有嚴格的複製管理功能。同一患者的相同信息可以複製，複製內容必須校對，不同患者的信息不得複製。

　　發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。鄭雪倩介紹説，電子病歷有醫生的電子簽名，具有同樣法律效力。目前，《中華人民共和國電子簽名法》已獲得通過，作為上位法，在條文中並沒有禁止和排除醫生電子簽名，也就是電子病歷打印不打印都具有同樣的法律效力。