策劃/統籌：呂冰冰

　　南方日報記者 郭彪 向雨航

　　攝影：南方日報記者 魯力

　　如果要搜索近兩個月來中國醫改的熱門詞彙，“港大深圳醫院”必是其中濃墨重彩的一筆。

　　自今年7月1日開門試業以來，港大深圳醫院各項旨在解決“看病貴、看病難”問題的制度設計便成了全國媒體爭相報道的焦點，尤其是不收紅包和限制過度醫療，在這兩個最受國人詬病的領域，港大深圳醫院的做法似乎讓人看到了希望。醫院院長鄧惠瓊稱，至今院方沒有收到過患者關於醫生收紅包的投訴。

　　一直以來，收紅包和過度醫療讓醫患關係變得越來越不穩定，由此形成的不信任乃至對立，是中國醫患關繫緊張的根源。醫生本應以看病為收入來源，卻要“以藥養醫”，其中癥結何在？而香港何以能理順這一關係，並讓醫生成為廣受患者尊敬的職業？通過港大深圳醫院這個樣本，我們可以一窺香港的運作模式，並了解相關的制度配套。

　　紅包裏的經濟學

　　在一些醫院，通過收紅包來參與藥品加價分成，再通過過度醫療增加藥品使用量，這些額外的負擔由患者買單，由此形成的積弊——“看病貴”問題也越來越嚴重。

　　本月初，20名醫院管理人員陸續在深圳市鹽田區人民法院過堂，指控罪名全為涉嫌在醫療設備、耗材和藥品採購中收受供應商賄賂。記者了解到，包括深圳市婦幼保健院、坪山人民醫院、寶安區人民醫院等在內的多家公立醫院紛紛中招，受賄者多為院長、副院長以及設備科、口腔科的負責人，受賄金額之高，令人咋舌。以婦幼保健院原院長侯某中為例，檢方指控其收受的賄賂合計為人民幣110萬元、港幣40萬元、美金8000元。

　　某廣西籍醫藥代表向記者透露，很多藥品從出廠價到門市價，差額往往在10倍以上，尤其是一些病人需要長期大量服用的藥種，如抗腫瘤藥品、心腦血管藥物、婦科藥、男科藥等，這些藥品的虛高程度非常嚴重。而這當中，同吃一畝田的利益共生體人數之多，鏈條之嚴密也是令人難以想象的。

　　該代表告訴記者，按照流程，假如一盒藥在醫院藥房的門市價是10元，這裡面的利益構成是供貨方的藥廠最先拿1元，這當中包括生産成本和申請藥品批號等一些行政成本，隨後全國總代理拿走1元，省級代理拿1元，醫藥代表拿1元，負責全省統一採購的招投標人員拿1元，醫院拿走1.5元，隨後院長再抽0.5元，藥劑科主任抽0.5元，科室主任抽0.5元，最後直接負責開藥的醫生抽2元。

　　這就是以藥養醫的結構化圖解，不過養醫之藥不僅僅是藥品這麼簡單，醫療耗材、醫療器械等凡是可以用在病人身上的廣義藥品，一些醫院可以坐收供貨方和使用方兩方紅利。深圳某醫院心內科負責人向記者透露，醫院裏心臟內科、骨科用藥可能不及某些科室多，但“油水”也不見得少，這當中醫療器械“功不可沒”。以某些用於冠心病病人血管堵塞的心臟支架為例，出廠價約為2000元，但病人使用價卻在10000元以上。

　　兩個嚴重畸形的結構

　　在業內人士看來，醫療投入低水準以及固化的編制管理，使得一些醫務人員最終異化為醫院賺錢的工具。

　　從港大深圳醫院進入公眾視野開始，“高薪養廉”就成了一個頭頂光環的名詞。據院長鄧惠瓊證實，雖然每個崗位的薪酬不能一一透露，但外界關於該醫院科室負責人薪酬為深圳其他三甲醫院兩倍的説法卻是真實的。

　　兩倍薪酬，該水平不可謂不高，但必須補充的是，高薪酬的同時是對包括紅包在內的灰色收入堅決説“不”。一種是完全陽光的賬戶收入，一種是賬戶收入加灰色收入，兩種儼然不同的收入構成，雖然兩者的總數可能相差無幾，但後者卻在某些醫院存在，這當中損失的不僅僅是龐大的個人所得稅，還有醫者仁心的職業形象，而後者危害尤巨。

　　形成如此畸形的個人收入結構，緣自同樣畸形的院方收入結構。深圳市第二人民醫院院長蔡志明告訴記者，目前中國大陸的二甲、三甲公立醫院總數為7437家，這些醫院承擔了14億國人80%的看病需求，此外還要負責教學科研、公共衛生、突發事件醫療救治和無主病人救治等多項公益性任務。但為了完成這麼多的任務，醫院只能從國家那裏拿到10%的經費，另外90%的花銷都需要院方自己想辦法。

　　據了解，與教育投入要佔到GDP4%的目標相似，早在1996年，中國第一次衛生改革發展大會上就提出，醫療投入要佔GDP的5%。相比之下，美、德、法三國均超過10%，世界平均水平是5.3%。然而即使是這一低水準的目標，遲至2011年也未實現，當年醫療投入僅佔到GDP的約4.6%。更加可惜的是，與教育投入佔比4%明確寫入國家“十二五”規劃不同，醫療投入5%的量化規定並沒有一起寫入。

　　而深圳方面，2012年深圳公立醫院預算反而比2011年減少3.4個百分點，降至4.5億元。

　　從院方收入到醫務人員的個人收入，這中間繞不開院方的支出環節，不過這一環節同樣畸形。一名參與深圳醫改的業內人士告訴記者，由於目前醫療衛生行業仍然實行編制管理，所以還沒有建立一個明確的醫務人員薪酬價格體系，在其收入的決定要素上，有無編制所發揮的作用要遠遠大於職業貢獻。

　　“醫生的工作負荷很大，每天看那麼多病人，個人收入應該與其勞務價值平衡，不能一律拿平均工資，或者一般工作人員的待遇，醫生、護士和其他工作人員之間的收入應該有差別。醫院的管理者也是有差別的，按照行政事務管理的不同，這些管理者的收入也應該有差別的。”該業內人士向記者介紹，由於編制管理的存在，不少醫務人員並非在編人員，即使其工作付出很大，但收入也可能比不上一個在編的普通行政人員，而且在編員工只要不違法，院長都無法將其解雇，於是編制的固化就阻撓了醫務人員通過職業貢獻追求晉陞的努力。

　　據了解，目前和醫生個人勞務價值直接挂鉤的是掛號費，掛號費構成了醫生的診金，但除了個別專家門診的掛號費可多達二三十元外，大多數掛號費都在一元左右，如此微薄的費用自然不足以表現醫生本人的勞務價值，也不利於形成醫生積極幫病人看好病的制度激勵。

　　以實力和貢獻為本

　　與實行編制管理的醫院不同，港大深圳醫院不再以級別定薪，而是以崗定薪，自主制定每個崗位的薪酬標準。這種設計以醫生的實力和貢獻為本位，能激勵醫生努力提高醫術，為病人看好病。

　　從幾間傳統的診所到覆蓋全民的現代化醫療體系，後起之秀的中國正在進行艱難的過渡。港大深圳醫院名譽院長梁智鴻告訴記者，其實在上世紀60年代，香港在醫療領域也遇到了嚴重的“看病貴、看病難”問題。

　　“當時，在公立醫院看病排長龍，想住院發現床位不足，此外還有激烈的醫患糾紛，這些問題香港媒體也曾連篇累牘地揭露，但後來香港政府通過加大醫療投入以及建立醫院管理局等措施，逐步消化了這些問題。”梁智鴻向記者強調，香港政府對於醫療領域的高投入是一貫的。

　　據了解，從2007年至今的5年間，香港醫療方面的財政投入環比增加了40%，達到每年448億港元，其中公共衛生佔10%，其它90%用於醫療服務。香港食物及衛生局局長週一岳告訴記者，香港的醫療開支佔到GDP的5%，政府總開支的17%，在財政支出結構中，僅次於教育和福利。“持續高昂的政府開支編織了港人的醫療安全網，病人來公立醫院看病，由醫院資助醫療費用的97%，住院每天只需100港元，癌症化療、電療等大病治療全部公費。”

　　“持續的政府投入是維持公立醫院公益性的重要保障。”深圳某公立醫院院長告訴記者，如果要從根本上消除公立醫院“以藥養醫”的動機，就必須加大財政投入。其次，要改革人員管理制度和薪酬體系，重塑“以病人為本”的服務理念。據了解，在政府投入方面，從初建到現在，深圳市政府已經累計向港大深圳醫院投入了35億元人民幣，根據雙方簽訂的協議，醫院開業的前五年，政府每年還會向醫院投入數億元。

　　“而把‘以病人為本'的理念延伸到醫院內部，就是要以醫務人員為本。”參與深圳醫改的內部人士向記者透露，與其他醫院相比，港大深圳醫院能給立志救死扶傷的醫生以最大的發揮空間。“醫院徹底打破了原來的編制管理，所有員工均使用聘用制，合同為期3年，醫務人員也不再有副高、正高職稱，而是沿用香港體系，分為住院醫生、副顧問、顧問。”鄧惠瓊告訴記者。

　　伴隨身份的變更，配套的薪酬改革也隨之進行。鄧惠瓊告訴記者，與實行編制管理的醫院不同，港大深圳醫院不再以級別定薪，而是以崗定薪，自主制定每個崗位的薪酬標準。“這種設計以醫生的實力和貢獻為本位，能激勵醫生努力提高醫術，為病人看好病。”

　　另外，為了替代編制在社保方面的優勢，港大深圳醫院還打破傳統的社會保障制度，對聘用人員實行以基本養老保險和年金制度為主要內容的養老保障。

　　梁智鴻向記者表示，香港醫生的薪酬是港人平均收入的8到9倍，相比之下，內地醫務人員基本收入不高，而生活支出又很高，這會促使他們利用工餘時間去做其他事情，比如走穴、收紅包。為了讓醫務人員以病人為本，港大深圳醫院決定給醫生一個陽光體面的薪酬，讓他們不使用“走穴”等“灰色”手段，只要在醫院認真工作，也可獲得高薪水，這便是“高薪養廉”的由來。

　　值得注意的是，除了通過高薪消除醫務人員收紅包、過度醫療的主觀動機，港大深圳醫院還在招聘合同裏劃出紅線，一旦聘用人員有收紅包、吃回扣等任何廉潔上的問題，將立刻開除。

　　對此，深圳市衛人委主任、港大深圳醫院董事會成員之一的江捍平就表示，港大深圳醫院探索建立了一種積極向上的現代醫療管理體制，有利於有醫德、有醫術、有追求的醫生脫穎而出。

　　來自未來的困惑

　　多層次的醫療服務還未顯露真容便已飽受爭議，尤其是港大深圳醫院尚未投入使用的豪華VIP病房。對於營利性特需服務，有不少人就質疑港大深圳醫院未來可能會蛻變為貴族醫院。

　　作為醫改的樣本，港大深圳醫院的現狀和未來都讓人充滿了期待，而出於實用主義的立場，有關港大深圳醫院能否被國內其他公立醫院複製的猜測也一時間甚囂塵上。讚者有之，彈者亦有之。而彈者中，最主流的理由便是其他地方不能負擔如此大的財政投入，而且港大深圳醫院未來也會面臨“斷奶”之虞，到時能否繼續維持高薪尚未可知。

　　所謂“斷奶”，指的是院方和深圳市政府簽署的協議，開業五年後，政府將不再向港大深圳醫院安排基本醫療服務財政補貼。在業內人士看來，正是政府財政的支持使得港大深圳醫院的各項改革得以順利進行。對此，深圳某三甲醫院的一位部門主任就向記者不無擔憂地表示，政府投入和醫生個人的灰色收入已成此消彼長的關係，如果政府投入無法保障，醫生賺取灰色收入的動機就不會消失。

　　對此，江捍平向記者表示，政府不再安排基本醫療服務財政補貼並不是簡單斷奶。“我們想通過港大深圳醫院探索建立一個新的財政補助機制，核心內容是政府不直接投錢給醫院，而是依據其提供的基本醫療衛生服務的數量、質量和群眾滿意度，核撥財政補助。”另外，政府還會允許醫院在有限滿足市民基本醫療衛生服務需求的基礎上，發展多層次的醫療服務，增強收支平衡能力。

　　不過，這多層次的醫療服務還未顯露真容便已飽受爭議，尤其是港大深圳醫院尚未投入使用的豪華VIP病房。據鄧惠瓊透露，VIP病房與普通病房不同，提供的是營利性特需服務，根據目前的打算，這部分服務未來可能會佔到醫院總體服務的40%。為此，有不少人就質疑港大深圳醫院未來可能會蛻變為貴族醫院。

　　面對質疑，鄧惠瓊表示，香港醫院對於特需服務的操作已經非常成熟，不會影響對大眾市民的服務。“如果患者需要特需服務，也要看醫院是否有床位，沒有的話醫院是不會擠佔其他病人的床位的。”而江捍平也強調，港大深圳醫院將堅持公益性，基本醫療服務收費將按照廣東省醫療服務收費指導價執行，深圳市民也可以像在全市其他三甲醫院一樣使用醫保。

　　近日，衛生部衛生經濟研究所醫院改革與管理研究室主任李衛平表示，世界各國的公立醫院改革都是給公立醫院放權的市場化改革過程，目前中國的公立醫院治理結構也正處在向規範自主化和法人化推進的階段，在自主條件下，醫院可以提供市場化特需服務。根據各國經驗，只要改革措施能配套起來，如財政核撥機制、公立醫院從事公益性服務的績效激勵機制等，市場化改革不一定會損害公立醫院的公益性。