關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見

　　發改社會[2012]2605號

　　各省、自治區、直轄市人民政府，新疆生産建設兵團：

　　根據《國務院關於印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號），為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，經國務院同意，現就開展城鄉居民大病保險工作提出以下指導意見：

　　一、充分認識開展城鄉居民大病保險工作的必要性

　　近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但由於我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。

　　城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設的內在要求;是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，並促進政府主導與市場機製作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑;是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。

　　二、開展城鄉居民大病保險工作的基本原則

　　（一）堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

　　（二）堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，並加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機製作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

　　（三）堅持責任共擔，持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算、穩妥起步，規範運作，保障資金安全，實現可持續發展。

　　（四）堅持因地制宜，機制創新。各省、區、市、新疆生産建設兵團在國家確定的原則下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

　　三、城鄉居民大病保險的籌資機制

　　(一)籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

　　(二)資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

　　(三)統籌層次和範圍。開展大病保險可以市(地)級統籌，也可以探索全省(區、市)統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

　　四、城鄉居民大病保險的保障內容

　　(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

　　(二)保障範圍。大病保險的保障範圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公佈的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項)，具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

　　(三)保障水平。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低於50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

　　做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療範圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。