2010年8月25日淩晨，黑龍江伊春，救援人員在失事飛機殘骸邊開展救援工作。圖/CFP

　　2010年，黑龍江伊春“824”特別重大飛機墜毀事故造成44人死亡，52人受傷。昨日，國家安全生産監督管理總局網站公佈國務院事故調查組對墜毀事故調查報告。經調查認定，該事故是一起責任事故。依據相關法律法規規定，建議對河南航空有限公司處以500萬元罰款，並對19名責任人進行處理。

　　事故認定

　　調查近兩年發佈報告

　　2010年8月24日21時38分左右，一架河南航空有限公司E190機型B3130號飛機，執行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務時，在黑龍江省伊春市林都機場進近著陸過程中失事，造成機上44人死亡、52人受傷。

　　事故發生後，成立了國務院河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機墜毀事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。

　　事故調查組查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財産損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，形成調查報告。

　　近日，這份調查報告已經國務院批復，正式向公眾發佈，經調查，該起事故係一起責任事故。

　　直接原因

　　機場霧濃能見度不足

　　伊春林都機場位於黑龍江省伊春市東北部。

　　事發當晚，機場近地面相對濕度接近90%，17時至21時氣溫快速下降，形成輻射冷卻降溫，有利於水汽快速凝結，特別是近地面霧氣較濃，對低空飛行會産生不利影響。

　　在事故發生的前半小時，伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米，並在事發前十分鐘再次提醒飛行機組。

　　未看見跑道實施著陸

　　根據河南航空有關規定，機組在低於公司最低運行標準(根據河南航空有關規定，機長首次執行伊春機場飛行任務時能見度最低標準為3600米，事發前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下，仍然實施進近。

　　同時，飛行機組違反民航局有關規定，在飛機進入輻射霧中飛行時始終未看見機場跑道、沒有建立著陸所必需的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。

　　此外，飛行機組在飛機撞地前出現無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未採取復飛措施，繼續盲目實施著陸，導致飛機撞地。

　　間接原因

　　河南航空管理薄弱

　　調查報告顯示，事故發生的間接原因是河南航空安全管理薄弱。在該航空公司，飛行技術管理問題突出，部分飛行員存在飛行中隨意性大、執行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據河南航空飛行技術管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關的進近坡度大、偏離或低於下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術粗糙、進近著陸不穩定等問題失察。

　　飛行機組調配不合理

　　此外，飛行機組調配不合理，成員之間協調配合不好，交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。同時，該航空公司對乘務員的應急培訓不符合民航局的相關規定和河南航空訓練大綱的要求，部分乘務員沒有進行開啟艙門的實際操作訓練。

　　航空公司投入不足、管理不力，有關民航管理機構監管不到位等因素，也是造成該起事故的間接原因。

　　細節披露

　　飛機撞地滑行

　　部分機體分解

　　經調查查明，飛機在距離伊春機場30號跑道入口外跑道延長線1110米處首次與地面樹梢産生剮擦，在1080米處飛機主輪與地面接觸並繼續滑行，持續與地面猛烈撞擊，在870米處兩台發動機觸地，部分機體分解，主機身最後停止于690米處。

　　泄漏燃油起火

　　乘客裂口逃生

　　調查報告顯示，在與地面的撞擊過程中，飛機機翼油箱破裂導致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢向飛機機頭、機身方向流淌並起火，飛機客艙內迅速充滿濃煙，飛機機身除尾部外嚴重燒燬。倖存人員分別通過飛機左後艙門、駕駛艙左側滑動窗和機身壁板的兩處裂口逃生，其餘艙門及應急出口因嚴重撞擊變形或濃煙阻隔無法打開。

　　沒有組織撤離

　　機長擅自離機

　　飛機失事時間為2010年8月24日21時38分08秒，失事地點位於黑龍江省伊春市林都機場30號跑道入口外跑道延長線上690米處。

　　事故發生後，機長沒有組織指揮乘客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。

　　20時51分，飛機從哈爾濱太平國際機場起飛。

　　21時10分，飛行機組首次與伊春機場管制員建立聯絡，管制員向飛行機組通報能見度為2800米。

　　21時16分，機場管制員提醒飛行機組：“本場剛起的霧，五邊上霧有點濃……主要是五邊。”

　　21時28分19秒，機場管制員再次提醒飛行機組：“現在垂直好，但是水平能見度太差了。”

　　21時28分38秒，飛機飛越機場上空，機場管制員看到了飛機。

　　21時29分51秒，機長對副駕駛説：“山裏起霧，這個季節溫度一低，地形的特點就出來了。”

　　21時33分50秒，飛行機組完成程序轉彎，報告跑道能見，機場管制員發佈著陸許可，並提醒飛行機組最低下降高度440米。

　　21時36分34秒，副駕駛報告：“就要穿這個霧了。”經事後調查，此後飛機進入輻射霧中。

　　21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米。經事後調查，此時飛機依然在輻射霧中，機長未能看見機場跑道。

　　21時38分05秒至08秒，飛機無線電高度自動語音連續提示，隨後飛機撞地。經事後調查，飛機自進入輻射霧中直至撞地，飛行機組始終未能看見機場跑道，未採取復飛措施。

　　21時38分42秒，機場管制員電話告知機場值班經理飛機失去聯絡，並且在飛機著陸方向看到火光。

　　處理建議

　　機長吊銷執照開除公職黨籍

　　據調查報告，事故當班機長齊全軍未履行機長法定職責的有關規定，對事故的發生負有直接責任；飛機撞地後，沒有組織指揮乘客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。建議依法吊銷其飛行駕駛員執照，給予開除公職、開除黨籍的處分，依法追究其刑事責任。

　　副駕駛已喪生不再追究責任

　　事故航班副駕駛朱建州對事故的發生負有直接責任。鋻於其已在事故中死亡，建議不再進行責任追究。

　　報告還建議對其他負有領導責任的17人進行責任追究。其中包括時任河南航空運行控制中心經理譚明，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分；時任河南航空飛行技術管理部經理李徵，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予降級處分。河南航空飛行部經理周勇，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

　　河南航空公司處500萬罰款

　　依據《安全生産法》《生産安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，建議對河南航空有限公司處以500萬元罰款。

　　事故發生後，民航中南地區管理局已對河南航空作出暫扣其運行合格證的行政處罰，河南航空重組完成後，必須按照相關規定通過民航監管機構運行合格審定方可恢復運行。

　　昨日記者從河南航空了解到，河南航空組織對報告展開研究。目前河南航空整改依然在進行，此前傳言今年7月復飛已無可能。

　　本報記者韓旭 廖豐