【新聞背景】

　　近日，衛生部、保監會、財政部、國務院醫改辦聯合發佈了《關於商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》。

　　《指導意見》要求積極穩妥推進商業保險機構參與新農合經辦服務工作，並對準入、經費管理等問題做了詳細規定。

　　新型農村合作醫療，是政府出資為農民提供基本醫療服務，屬於公共事業，側重社會效益；

　　保險公司尤其是上市公司在商言商，追求經濟效益。

　　商業機構參與新農合，會不會“挖”走原本屬於農民的利益？如何做到經營“保本微利”？多部門協調，監管能否“無縫對接”？

　　諸多問題，社會各界頗為關注。

　　一問 是否佔用醫保資金

　　保險機構參與新農合，零星試點已逾10年。據保監會統計，2011年，全國共有134個縣由保險公司參與經辦服務，覆蓋3000萬人，委託管理資金46億元。

　　保險公司參與新農合的模式主要有兩種：

　　較為普遍的是政府組織農民繳費，連同財政補貼，匯入財政基金專戶；保險公司辦理報銷補償等業務；衛生、財政部門負責賬戶監管、費用核算、資金劃撥。

　　在這一模式中，一般由保險公司&&建立“支付結算平臺”，實現病人診療費用信息在保險公司、社保部門和定點醫院之間的共享。具有醫療專業背景的保險專管員對醫生處方、用藥及患者藥費等實施動態監控。

　　在便利農民的同時，也有利於遏制醫生“大處方”等行為，堵住醫患勾結“挂床”套取醫保資金的漏洞，提高了醫保資金的使用效率。

　　另一模式則在前者的基礎上進一步發揮保險精算功能——在“農民保費負擔不增、基本醫保水平不降”的前提下，撥付部分保費給保險公司，給農民投保集體大額醫療補助險，提升新農合大病報銷上限，提高參合農民保障水平。

　　比如廣東省湛江市社保局按15%的比例，從居民醫保繳費（20元、50元檔）中分別提取3元和7.5元，向保險公司“購買”大額醫療補助險。參保人住院花銷超出1.5萬元就由保險公司賠付。

　　無論是只提供第三方資金管理服務的江陰模式、番禺模式，還是提供精算服務的湛江模式，均實現多方共贏：

　　農民得到實惠，報銷更便捷，保障上臺階。

　　政府省心省錢，政府不增加機構和人員編制，辦公軟硬體等由保險公司部分或全部承擔。據統計，江陰地區商業保險經辦的成本比政府辦要低60%。

　　醫院門診量增加，保障水平提升，報銷更方便，農民看病的積極性提高了。統計顯示，湛江全市定點醫院接收就醫量年均增長20%以上。

　　保險公司培育市場，參與試點的保險公司負責人均表示，通過參與新農合，公司在農村的影響力提高了，對於今後商業保險市場開拓大有裨益。

　　10年來，試點地區的不斷探索與成功實踐，最終獲得了醫療管理部門的認可。《指導意見》的發佈，意味著新農合向保險機構正式敞開了懷抱。

　　之前各地支付保險機構的管理費或出自地方財政，或出自新農合基金，形式不一。衛生部農村衛生司副司長聶春雷日前表示，根據《指導意見》，購買經辦服務的費用，將由政府另外支付，不會削減新農合基金總量。統計數據顯示，各地保險經辦新農合的費用從每人每年1元至5元不等。這説明，不斷優化管理模式，壓縮費用的空間很大。

　　二問 會不會賠本賺吆喝

　　按照《指導意見》，商業保險機構經辦業務總體上“保本微利”。保險公司有動力嗎？

　　記者在採訪中了解到，保險公司在參與新農合經辦中，有自身的優勢，也有自己的打算。

　　——憑藉原有網絡、人才、技術等服務平臺，與政府部門從零開始構建新農合服務機構相比，保險公司增量成本較低。

　　在番禺，中國人壽在參與新農合前就擁有200多名駐村保險業務員，農村網絡健全。

　　——第三方商業服務模式經營風險較小。保險公司參與新農合大都只提供資金管理，醫保基金的結余或虧空皆由政府兜底，不像一般的保險業務，有入不敷出甚至賠破的風險。

　　——政府支付保險公司管理費用實行“動態調節”。

　　綜合各地實踐，首年費用一般由保險公司測算、政府招標價格等幾方面因素決定，而續保保費的確定，衛生管理部門會根據當年實際開支和審計結果，進行適當調整，讓保險公司“保本微利”。

　　而參與經辦的保險公司多有自己的“深謀遠慮”，如提高品牌美譽度、在農村市場精耕細作等。

　　目前，國內參與經辦的商業保險公司有中國人壽、中國人保健康和中國太平洋人壽三家，一些最初參與的保險公司逐漸退出。

　　這是不是意味著“保本微利”面臨著“賠本賺吆喝”的風險？

　　“對於缺少農村機構網點的公司來説，新辟市場投入較大。‘微利’面前，相同的投入較之開展其他業務，産出薄很多。雖不是‘賠本賺吆喝’，但在行業競爭日趨激烈的情況下，他們選擇了放棄這塊業務。”南開大學風險管理與保險系主任江生忠教授認為。

　　他表示，無論是鍾情高端客戶，還是靠新農合“廣種薄收”，都是保險公司的戰略選擇使然，屬於市場行為，無可厚非。

　　但江生忠也指出，政府在購買商業服務時，不能以此“壓價”，讓保險公司做虧本的買賣，“提升新農合的服務水平，需要合理的投入；商業機構對股東負有盈利責任，也可理解。”

　　三問 萬一違規怎麼監管

　　保險公司通過參與新農合，掌握了農民的資料信息。除了電話、住址，家庭成員的年齡構成、收入狀況等，都是今後進行保險推銷的寶貴資源。可是，這也惹人憂心：保險公司會不會借此大肆推銷商業保險？

　　衛生部有關負責人表示，商業保險機構在參與基本醫療保障制度經辦過程中，可以向參合人員提供符合他們需求的商業健康保險産品，供參合人員在自願的基礎上選擇。

　　“‘新農合+商業險’的形式更能吸引保險公司的持續參與。商業健康險以集體投保為主，這樣才能降低保費，讓農民獲益。”保監會人身險部副主任龔貽生説。

　　但是，《指導意見》也強調，新農合專管員不得從事商業補充醫療保險産品的營銷工作，不得利用新農合報銷補償推銷或者變相推銷商業補充醫療保險産品。違規的新農合專管員，將按有關規定嚴肅處理。

　　“專管員是指那些在醫院駐點，審核報銷比例的保險公司工作人員。這一規定是防止他們利用‘報銷權’卡住農民，向他們強行推銷商業保險。”龔貽生解釋。

　　江生忠認為，關鍵在於完善管理，比如採取電話錄音推銷過程、按期回訪、投保人簽字等措施，保證農民沒有被誤導，“農民的生活水平提高了，也有商業保障需求，管理上最好不要‘一刀切’。”

　　商業保險經辦新農合，涉及多個部門，監管能否“無縫對接”？

　　據介紹，商業保險機構主要承擔醫藥費用審核、報銷、結算、支付等事務性工作，新農合報銷補償政策、監督管理職能仍由各級政府行使。新農合基金仍按照新農合基金財務會計制度管理，實行收支兩條線、專款專用、封閉運行。

　　“一是財務上要透明，各部門能共享數據、實時監控；二是醫保基金‘收、監、管’三方分離，互相監督；三是細化管理規定、厘清責任，出了問題問責到崗，減少各部門的交叉管理，也不留下責任空白。”江生忠説。