“‘323’哈醫大一院血案令人痛心，也引人思考：什麼情況下，患者的不滿最大？在我看來無非兩類，治病所需的花費過多、讓他們在生活上不堪重負；或者疾病本身很重、卻享受不到好的治療。總結起來就是‘看病貴’和‘看病難’。”3月31日，國務院醫改專家諮詢委委員、北京大學光華衛生經濟與管理研究院執行院長劉國恩教授在中國政法大學舉辦的《全民免費醫療？我國醫改的困境與出路》研討會上這樣表示。

　　醫保“埋單率”要從不足50%升到75%

　　隨著醫改走向深入，日前，國務院印發了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（以下簡稱《規劃》）。其中，明確取消了公立醫院的“藥品加成收入”這一補償渠道，並將重點改革縣級醫院。

　　對解決老百姓“看病貴”來説，《規劃》中最給力的部分莫過於：“到2015年，個人衛生支出佔衛生總費用的比例降低到30%以下。”

　　在劉國恩看來，這切中了當前“看病貴”的一大要害90%以上的老百姓有醫保，但醫保的“埋單率”不高。

　　“其實，在中國公立醫院看病的絕對花費，與發達國家相比並不多。但對老百姓來説，看病貴不貴，不在於絕對費用的高低，而在於需要‘自掏腰包’多少。”劉國恩説，“‘自掏腰包’的部分多了，同樣會不堪重負。”

　　他向記者介紹，通過前3年的醫改，我國超過90%的老百姓，已經被職工醫保、城鎮居民醫保、新農合這三項基本醫療保險所覆蓋。“但也必須承認，這是一種‘低水平覆蓋’。個人要負擔的比例，平均還是超過了50%。這也導致大家對醫保的直接好處，感受不深。”

　　而“十二五”新規劃的著力點，正是在提高醫保覆蓋“廣度”的同時，加大醫保埋單的力度。

　　為此，《規劃》採取的舉措是：加大公共財政投入，到2015年，城鎮居民醫保和新農合的政府補助標準，從120元/每人每年提高到360元以上/每人每年；同時，參保率也力爭在2010年基礎上，提高3%。

　　“這意味著，大概在‘十二五’末期，保費會提高3倍。在三項基本醫保的政策範圍內，住院費用的支付比例能達到75%左右，最高支付限額也會‘上調’。”劉國恩認為，照此發展下去，到2015年，老百姓用於看病的經濟負擔“會減少很多”。

　　在中國社會科學院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬教授的眼中，此舉是國家“為做好醫保這碗飯，準備了更多的米”。其中，公共財政的翻倍投入是堅強後盾。

　　“沒有米，怎麼都做不出飯來。”朱恒鵬向記者表示，“這是我國為解決‘看病貴’問題，所作的重要制度安排。”

　　如何破除以藥養醫：變“按項目”收費為“按病種”收費

　　要解決老百姓“看病貴”，僅提高醫保的負擔度還不夠。在諸多醫改專家看來，以藥養醫體制這只老百姓“減負”路上的“攔路虎”，必須驅除。

　　“當前醫保的實際報銷水平仍然偏低，保障範圍也有擴張空間，加之醫療過程中的重復檢驗、大處方等現象存在，不少人依然感到醫療負擔沉重。”中國人民大學中國社會保障研究中心主任鄭功成這樣闡述以藥養醫對“看病貴”的“貢獻”。

　　“醫保的‘埋單率’提高了，但不能遏制醫生的大處方現象。因為在醫保報銷的範圍內，消費得越多，醫生收入越高。”朱恒鵬向中國青年報記者表示，“這幾年大家的一個直觀感覺是：國家投入在增加，老百姓的自付費用也在上漲。扣除收入增長、需求增加、治療手段進步等合理因素外，不解決醫生‘開大處方’、‘過度醫療’的動力問題，增加再多的醫保投入，也可能被‘侵吞’掉。”

　　《規劃》注意到了這一問題，首次明確提出，“將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道，改為服務收費和財政補助兩個渠道”。

　　此舉被輿論解讀為以全面取消“以藥養醫”，來扭轉公立醫院的逐利行為。

　　“但破除以藥養醫，應該有新思路。”劉國恩和朱恒鵬均向記者表示，“如何既讓老百姓得到實惠，又不損害醫生的工作積極性？這是決策者必須思考的問題。”

　　“破除以藥養醫，作為目標大家都贊同。但它需要很多外部條件的配合：比如加大公共財政的投入，補償醫生的收入損失；或者‘上調’非藥品醫療服務的價格。但是該怎麼補？補多少？這種行政定價的科學性和有效性，我比較懷疑。”劉國恩告訴中國青年報記者。

　　在劉國恩看來，遏制醫生開大處方最有效的手段，不是單一地宣佈取消以藥養醫，而是改變當前醫保“按項目”付費的支付手段。“將醫患雙方在醫療服務提供過程中互相衝突的利益，變得相融合、相協調。”

　　劉國恩進一步向中國青年報記者解釋，什麼叫“按項目”收費？“就是醫療保險機構在跟醫院結算時，按照醫院針對你的病，提供了什麼藥品、什麼診療手段和手術服務，來一一算錢。這種情況下，醫生當然有動力用更多、更貴的項目，來為你提供救治。因為結算時得的錢越多，醫院的利潤也就越大。”

　　劉國恩認為，這種支付手段下，醫患雙方的經濟利益高度“不一致”，導致“醫生有動力多檢查、多開藥，沒動力替你省醫保”。

　　有沒有一種“既讓患者少花錢、醫生的收益也提高”的支付方式呢？有。劉國恩和朱恒鵬都認同，應該從“按項目”收費走向“按病種”、“按人頭”收費。

　　“比如按病種收費，簡單地説，就是基於一個地區長期以來流行病學的統計數據，對治好某一疾病，劃定一個合理的花費線比如闌尾炎，無特殊情況時，平均2000元是可以‘治好’一例的。那麼，醫保確定的標準線就是2000元，在此範圍內，它不需要干預醫生的技術過程：超了，醫生可以就‘特殊情形’提出申請；少了，剩餘的部分就是醫院的。”

　　劉國恩告訴中國青年報記者，在這種支付方式下，醫生有動力以合理的價位治好患者的病，同時對控制費用“也有積極性”。

　　朱恒鵬提示，類似支付方式的成效，有賴於醫生和醫院“對自己的收入方式敏感起來”。“至少要讓醫院內部，對省下來的收入有一定的分配自主權。這需要人事、編制等各項制度相配套。”他説。

　　朱恒鵬同時強調，為了不使這一“有效控費”的手段，以犧牲服務的質量和患者的安全為代價，還必須有醫療機構間的“相互競爭”。“這要求一個縣域內，最好有多家醫保單位，各家在‘控製成本’和‘爭取病人’間爭取平衡，讓醫保有談判能力，也讓患者有選擇權。”

　　“大病不出縣”

　　困擾老百姓的不僅是看病貴，看病難問題同樣迫切。

　　很多人有這樣的體驗：一有了病，“全國人民跑協和”。排了3天隊拿到1個號，見專家後2～3分鐘就診斷結束了，感覺醫生“沒把自己當回事”。問他為啥不回縣醫院、社區醫院看病？“不是三甲醫院，待遇、設備、技術都不行，留不住好醫生。身體髮膚的，誰能放心讓‘赤腳醫生’瞧？”

　　另一方面，大醫院的醫生卻一直在喊“累”：據統計，從2010年～2011年，三級公立醫院的月均診療人數以5%的速度增長，三成三甲醫院的醫生，平均一天要接診超過50個病人。而劉國恩在協和醫院統計的數據顯示，每天門診量的近一半，是理論上可以在縣級醫院、社區醫院解決的“小病”。

　　“患者在治病的同時，也有心理需求：希望與醫生進行溫馨的溝通。如何提升醫療服務的質量？這也是‘十二五’醫改新規劃著力要解決的問題之一。”劉國恩告訴記者。

　　《規劃》提出，“十二五”期間要把縣級公立醫院改革放在突出位置，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。“這意味著，未來幾年，醫改要對患者進行‘合理分流’：讓大醫院裏至少50%的患者，願意在家門口看病、看好病，有需要的重症病人，在大醫院接受治療。”他説，“這樣，醫生能有更多時間和有比較好的條件，給病人提供優質服務。”

　　這一分流如何實現？在劉國恩看來，“只有縣級、社區醫院的硬體建設和人才隊伍都‘大大充實’了，老百姓才能找回在家門口看病的信心。”其中，“好醫生”這個人才資源又是重中之重。

　　“政府依靠加大投入，4年內，把基層醫院的硬體搞上去沒問題，難點在於怎麼佈置一支合格的、讓老百姓放心的基層全科醫生隊伍？”劉國恩反問。據媒體報道，目前我國僅有約7.8萬名註冊全科醫生，不僅數量少，而且整體質量偏低。

　　劉國恩告訴記者，要解決縣域醫療人才短缺的問題，依靠擴大招生，或者對現有的基層醫療隊伍進行“再培訓”，都是一項長期任務。短期內，最可行的是“釋放”一批名醫專家到社區去，以自己的品牌“多點執業”，“真正成為一種社會資源。”

　　據劉國恩估計，目前，我國約有270萬醫生是“單位人”，如果這部分人才在不放棄現有大醫院的條件下，“拉一支隊伍下社區”去建立臨床團隊，“既可以替基層醫院留住很多醫學院的學生，也能收穫一份高收入。”“當然，最大的受益者還是老百姓，有名醫在家門口‘坐診’，誰還費勁往北上廣跑呢？”劉國恩説。

　　也有人提出，從長遠看，阻礙好醫生留在基層醫院的東西，是“發展機會”。更確切地説，是來自大醫院的編制、職稱和交流平臺，“這是社區醫院給不了的”。為解決這一問題，朱恒鵬認為，不妨放開醫療市場，讓相當一部分公立醫院民營化，以市場機制引導好的醫生資源，從“金字塔”分佈變成“扁平狀”分佈。

　　《規劃》對此也有所安排。“十二五”期間，這方面的目標是，2015年前要讓非公立醫療機構佔據20%的市場，使得我國醫療資源的分佈更趨均勻、合理。