●看病用藥必然産生費用，這筆費用不是個人承擔，就是財政埋單

　　●即使是財政埋單的“免費醫療”，財政的錢也是來自針對國民的稅收

　　●探討醫療模式的核心不在於是否免費，而是如何兼顧公平和效率

　　本報“求證”欄目3月26日刊登文章《哪些國家提供免費醫療》，本報駐外記者對70多個國家醫療體系和醫療保險制度進行調查發現：只有極少數國家完全免費醫療，通常人們提到的免費醫療國家在看病時仍需支付一定的費用如藥費等。

　　文章引起熱議。中國醫保體系建設在短時間內取得了巨大成就，但是，看病難、看病貴仍是需要迫切解決的問題，對免費醫療模式的關心，凸顯了公眾對看病貴的焦慮。那麼，免費醫療可行嗎？中國如何破解看病貴？

　　疑問一：醫保制度怎樣更合理？

　　【回應】與經濟社會發展相適應，兼顧公平、效率與可持續性

　　世界銀行政策研究報告指出，低收入國家飽受疾病困擾，更需要強有力的公共政策來優先配置有限的醫療衛生資源；而富裕國家也不可能為醫療衛生部門提供無限制的公共預算。無論在發達國家還是發展中國家，當務之急都是進行成本控制以及更有效地利用資金。

　　“公平和效率是社會保障制度的根本性問題。基本醫療保障制度強調政府的供給責任，堅持公平、普遍、公益、與社會經濟發展相適應的原則，但同時強調組織和個人的責任。”華中科技大學同濟醫學院教授姚嵐説，為了提高醫療衛生機構的效率和避免過度使用醫療衛生服務，很多國家的醫療保障制度都注意政府主導與市場機制的結合。

　　今年兩會時，有代表委員認為，我國國情決定了醫改不可能靠政府全包，國家、地方、單位、個人乃至全社會應共同發力，攻克難題。醫療衛生服務單靠市場機制調節無法保證醫療服務的公平性，全靠政府調控也不能滿足百姓的多樣化需求，因此必須引入市場機制並堅持政府的主導作用，實現雙方的效益最大化；同時，應區分基本與非基本需求，基本醫療衛生的保障責任應由政府承擔，非基本醫療則主要交給社會去辦，適應患者多層次的醫療需求。

　　世界銀行從事公共衛生研究的專家張碩認為，看一個國家醫療服務保障水平是否與國力相適應，應該看人均衛生保健支出與該國人均GDP的水平。中國人均GDP已達到中等收入國家水平，人均衛生保健支出基本上與其他中等收入國家平均水平一致。張碩建議，中國醫療服務保障應該制定政策保障那些最貧困的弱勢群體，通過二次補償等方式，給他們提供基本的醫療衛生公共産品。

　　南非的醫療體系由兩部分組成，即免費醫療和醫保。到公立醫院看病基本免費，但排隊時間長、醫療環境較差，因此不少中等以上收入者會自己上醫療保險，到私立醫院看病。據統計，南非只使用公費醫療的人佔68%；16%的人只使用醫療保險到私立醫院看病；另有16%的人既到私立醫院看病，也到公立醫院看病。

　　疑問二：免費醫療可行嗎？

　　【回應】 “完全免費醫療”只能是一種理想狀態

　　張碩説，不存在完全不花錢的免費醫療，討論免費醫療服務時應對其免費的範圍、內涵、空間作出一些界定。目前實行全民基本免費醫療的國家分為兩類：一類是花錢少但能享受到非常低端的醫療服務，如非洲一些國家以及老撾、柬埔寨、印度等發展中國家。這些國家建立了公共診所，提供一些基本免費的醫療服務，但是保障水平很低，經常缺醫少藥，是用於該國貧困人口的最低層次的保障，遠遠滿足不了一般居民的需求；另一類為發達國家，一般都發展了醫療保險，看病花費相對較少，但為了享受保險，居民的稅負很高。

　　專家認為，實行全民完全免費醫療，只能是一種理想狀態。醫療服務如果完全免費，人們付出的邊際成本幾乎為零，醫療需求將大量釋放，勢必造成資源浪費、醫療費用高速增長，造成巨大財政壓力。

　　中山大學社會保障研究中心主任申曙光教授説，在體制上可以考慮免費醫療，但是完全免費可能導致效率低下，醫療服務質量難以改善。

　　姚嵐介紹，醫療衛生屬於“市場失靈”領域，“如果是免費供給醫療服務，參保人不用自付一定比例，或是比例過低，都可能産生過度使用醫療服務的行為。這種過度使用，對醫療資源也是一種巨大的浪費。”

　　本報駐外記者的調查也印證了專家的説法。

　　在英國，病人到公立醫院看病轉診、預約等待時間太長，有的手術可能要等幾個月、一年甚至更長時間。記者曾因為牙齦發炎去診所看病，在預約處一問，已經約到兩個星期以後。很多病人為了及時治療只得選擇高價私立醫院，造成個人醫療開支增加。

　　在西班牙，截至2009年底，醫療赤字高達630億歐元，並且還在繼續增長。為了削減赤字，一些地方政府削減了在公共醫療系統的財政支出，此舉遭到了部分公民和醫療機構的反對。由於西班牙的公共醫療系統主要依靠政府稅收進行支撐，在經濟不景氣的情況下，醫療系統的可持續性正在遭受挑戰。

　　疑問三：如何破解看病貴？

　　【回應】 提升保障標準，擴大受惠人群；加快公立醫院改革，實行醫藥分開

　　2010年，我國衛生總費用佔GDP百分比為5.15%，醫療機構診療人次達到58.2億，比2005年增加17.2億，增加了42%。2011年，政策範圍內報銷比例提高到70%左右，基本藥物價格平均下降30%左右。可以説，隨著醫療保障體系的不斷完善，基本醫療這一公共産品已開始為全民所享。但是，由於人口眾多、經濟發展水平不高等原因，醫療保障水平還較低，在不同地區、不同人群和城鄉之間，醫保報銷政策不太一樣，人們享受到的基本醫療服務也不一樣。

　　看病時，過度用藥、藥價虛高也導致了醫療費用的上漲。而在英國、印度等國，“醫藥分家”體系下，醫生只負責診斷、開處方，病人可以拿著處方到任何藥店去買藥，醫生不存在為吃回扣而亂開藥的情況。

　　“醫保體系講究三維的效果，即覆蓋面、報銷水平、服務的覆蓋。我國的體系目前實現了全民基本覆蓋，但報銷比例不高，醫療機構、醫療衛生服務也沒有達到全覆蓋。”姚嵐説。

　　中國人民大學中國社會保障研究中心主任鄭功成説：“當前醫保實際報銷水平仍然偏低，保障範圍也還有擴張空間，加之醫療過程中的重復檢驗、大處方等現象的存在，不少人依然感到醫療負擔沉重。”

　　因此，要解決“看病貴”，一方面需要提升保障標準，擴大受惠人群；另一方面要加快公立醫院改革，實行醫藥分開。

　　實際上，我國也正在朝這些方向努力。今年的《政府工作報告》提出，加快健全全民醫保體系，推進公立醫院改革，破除以藥補醫機制。衛生部部長陳竺也表示，新版基本藥物目錄有望覆蓋醫療機構包括一些大型醫院的必需用藥，300個縣級醫院和17個國家聯絡的公立醫院改革試點城市也將試水醫藥分離；到2015年，個人支付比例要低於30%。

　　醫療保障被認為是世界性難題，考驗著政府的經濟承受能力、制度創新能力。希望隨著公立醫院改革、基本藥物制度和大病救助體系的完善，老百姓的看病負擔能進一步減輕。