今年是醫改收官之年。這場已歷時三年的醫改，成效如何？醫改涉及的方方面面，都感受到了什麼變化？本報分別採訪了一名醫院院長、一位基層醫生、一家藥企的總經理和一個普通患者，通過講述他們的故事，希望能傳遞醫改行進的足音

　　閆大媽看病，少掏了多少錢

　　本報記者 丁 汀

　　記者站在閆大媽的新房前，看到新起的水泥院落時，有點不大敢相信：這是去年過年時，據説連鞭炮都捨不得放的人家？

　　閆大媽叫閆淑榮，是北京市懷柔區雁棲鎮北上關村人，今年51歲。

　　自從2004年被查出患了類風濕性關節炎開始，用老伴兒王國忠的話説，“家就‘敗落下來’了”。看完中醫看西醫，一個月光藥費就將近兩千。五六年下來，十好幾萬就沒了。全家指著唯一的勞動力——大女婿掙錢。女婿是個孝順孩子，掙多少交給大媽多少，可畢竟能力有限，一個月的收入也就一千來元。幾年下來，家底兒就被掏了個精光不算，還欠下了親戚朋友不少錢。　　

　　花起錢來就跟無底洞一樣，揭不開鍋在閆大媽家變成了真事兒。80歲的老母親，為了不讓女兒家斷糧，每個星期從北下關村走好幾裏路趕來送米送面。

　　醫生告訴閆淑榮，要根治，必須馬上進行髖關節置換術。但到醫院一了解，手術費用可得一大筆錢。從診斷室裏出來，全家四口人翻遍了所有口袋，才湊出了一千多元錢。老伴兒攥著錢蹲在地上，哭了。

　　轉機出現在2009年。根據相關政策，閆大媽成了城鎮職工醫療保險的受益者。按照城鎮職工醫療保險，除去起付線以外，住院可以報銷85%。一家人也看到了做手術的希望。

　　在閆大媽家，記者看到了醫保報銷清單，記錄了她從2010年4月26日到10月29日期間通過醫保報銷的每一筆費用。

　　從2010年4月起，閆大媽先後住了三次院，做了兩次髖關節置換術，前後治療費用共花去了13萬多元，醫保報銷了5萬多。加上因為家庭人均月收入不足800元，懷柔區醫保中心替她申請了3萬元醫療救助金。看病的錢她只掏了一小半。

　　據北京市人力資源和社會保障局相關負責人介紹， 北京基本醫療保險實現從“制度全覆蓋”到“人群全覆蓋”，參加職工基本醫療保險後，住院醫療費用最高支付限額提升至30萬元。

　　“做完手術，我又能走路了。報銷後，一個月自己只用掏300塊錢的藥費，負擔比以前輕多了。”雖然個人支付的數額還不少，可是閆大媽表示知足：“如果不是醫保，我想都不敢想做手術的事啊。”

　　無底洞一填，女婿咬咬牙，就把小院蓋起來了。

　　對於患有類風濕性關節炎的病人，冬天是令人痛苦的季節。閆大媽的手指關節開始變形，腳也開始腫脹，沒辦法穿進普通的鞋子了。閆大媽家裏，還沒有什麼像樣的傢具，她自己也説：“在家用電器方面，我們家暫時還提不上。”可是她自始至終都在笑著，因為——

　　“最困難的時候已經過去了。”

　　應院長當家，多操了哪些心

　　本報記者 苗 苗

　　“不好意思，久等了。”説話間，一個高大魁梧的男子走進辦公室。他，正是此次採訪的對象——浙江東陽市人民醫院院長應爭先。

　　“聊聊我們院的‘醫療增加值’吧！”應爭先説。

　　醫療增加值，説的是醫院業務收入減去變動成本後的剩餘部分，相當於企業的邊際利潤。如果以此作為衡量，可以促使醫院通過增加門診人數、壓縮變動成本等方式實現發展，一方面能實現醫院的良性發展，一方面也能使病人享受到廉價的醫療服務。

　　每個月核對用藥情況的報表，是應爭先日常重要的工作之一。控制大處方是降低變動成本的重要環節。門診病人處方限額線、住院病人床日藥費控制線和科室藥品比例控制線，這是醫院用來卡住大處方的三條“紅線”。“每個月會有相應的藥品使用情況報表，哪些科室使用超標一目了然。當超過上一年使用的5%的時候，相關科室會受到處罰。”

　　大到醫療設備的採購，小到辦公用品的使用，都成為降低變動成本不可忽視的重要環節。各項“斤斤計較”，給患者帶來了實惠：門診每人次平均費用從2003年的177.86元降低到2010年的135元。

　　看病費用降低了，會不會影響醫護人員的積極性？服務質量又如何保證呢？

　　醫院已經推行了近十年的崗位績效工資改革無疑成為激活醫院活力的關鍵，而2002年時任醫院副院長的應爭先正是這一套制度的設計者和推動者。

　　按照分配方案，醫院實行全員績效工資制，職工個人所得薪酬與個人的績效、科室的績效以及全院的績效挂鉤，並實現了隨著醫院業務收入增加而逐年增加。當看到各病區醫療運行指標質量考核一覽表的時候，記者注意到，具體的考核指標涉及醫療質量、醫療安全、抗生素使用等數十項。

　　從2004年至今，應爭先已經在這個醫院當了7年的院長。他毫不諱言：現在越來越累——

　　“最近這幾年我們和新加坡、台灣等醫療機構或者管理機構持續合作，合作越深，了解越多，愈發發現了差距所在，這也就督促我們不斷制定措施，推動進步。跟不上不行啊！”

　　“現在大家對醫療服務要求在不斷提高，服務也在不斷細化，在一個病人身上會花費更長時間，這也意味著醫護人員數量要增加。一個醫生每年工資收入10萬，如果每個病區增加1名醫生，一年在人力成本上就要增加260萬，這部分壓力醫院如何消化？”

　　話語之間，有人來敲門，提醒之前約好的來自台灣和香港的醫院培訓合作方代表到了，於是，應爭先起身告別。剛走出辦公室，突然扭頭，對還在辦公室裏的工作人員説：“走的時候，記得關燈啊！”

　　控製成本，提升醫療增加值的理念，恐怕也滲透在這樣的點滴之間吧！

　　馮經理賣藥，少繞了幾道彎

　　本報記者 劉成友

　　佔地600畝的山東齊都藥業，掩映在淄博市臨淄區的大片樹叢裏。須仰視才見頂的8層樓高的立體倉庫，只一兩人在操作管理，機械手碼垛、取貨，伸縮自如，分毫不差。齊都藥業大容量注射劑年生産能力8.5億瓶（袋），沒有這樣規模的倉儲物流，應付不了。

　　這麼多注射劑，通過什麼渠道，銷往哪？

　　公司總經理馮波告訴記者，在山東省今年的基本藥物招標採購中，齊都藥業共有30個品種規格中標。中標前後相比，藥品價格大幅下降，産銷量大幅上升，公司在山東省內銷售收入增長了30%。

　　山東省基本藥物採購招標最顯著的特點是“單一貨源承諾、最低價中標”。“藥品生産企業要麼中標、要麼退出，競爭空前激烈。齊都很多中標的藥品，價格只比第二名低1分錢。”總經理助理袁洪雨説。

　　中標基本藥物後，馮波感受到的最大變化在於，職工目標更明確，不用天天“跑”了；貨款回籠加快了，配送費用支出減少了；企業實現了滿負荷生産，成本降低了。

　　袁洪雨説，以前，各地自行採購藥物，一次招標，中標的企業可能有10多個。但是中標並不意味著你的藥就有市場，還需要一家一家地“磕頭作揖”做工作，打通各個環節。國家基本藥物採購招標制度的實行，讓馮波一班人從原來的疲於奔命中解脫出來。

　　新制度規定，各基層醫療機構每年須預付當年藥款總額的10%作為週轉資金，加之山東省對醫療機構的財政補貼能及時到位，齊都藥業的回款週期由原來的平均4個月降低到45天左右，有力地保證了公司資金週轉。

　　其他環節的成本也略有降低。袁洪雨説，比如，中標後市場份額擴大了，月銷售額由原來的4100萬元提高到5400萬元，帶動了現有車間滿負荷生産，拉低了單位産品的生産成本。再比如，中標後，企業在與商業配送公司的談判合作中佔據了主動，原來需要支付8%—10%的配送費，中標後齊都的市場份額擴大，配送公司利潤被擠壓，又降低了大約2%的配送費用。

　　儘管如此，企業也有“苦衷”。由於中標産品價格大幅下降，企業利潤大大降低。以250毫升塑瓶葡萄糖輸液為例，中標前平均價格為每瓶1.47元，中標後降到1.13元，目前每瓶平均利潤不到一分錢。袁洪雨説：“雖然企業銷售額大幅增長，但利潤卻降低了。自5月份開始，公司利潤下降還挺大。”

　　馮波説，儘管如此，國家基本藥物制度有利於降低虛高藥價，讓利於民。企業還是積極支持並參與招投標，為國家醫改做貢獻。從長遠看，中標基本藥物，有利於擴大公司品牌知名度和影響力，有利於非基本藥物的推廣。

　　葉大夫開方，少擔了多少憂

　　本報記者 蔣雲龍

　　“給病人開藥，自然是要從病人的角度來開：怎麼開藥能讓效果儘量達到最好，同時最大限度地為病人省錢才好。”

　　説這話的小葉醫生在北京方莊醫院工作。他到這家醫院的時間不長，但是已經和很多患者都成為了好朋友。他説，“病人都知道，我們開藥、做治療方案，都會從他們的角度出發。”

　　長期以來，社會上普遍存在著“大處方”、“以藥養醫”等不合理的現象，群眾深惡痛絕，醫生群體也因此形象受損。很長的一段時間內，醫患之間缺乏信任感，矛盾不少，極端衝突的案例也屢見報端。

　　小葉醫生説，“在我們醫院，患者可以放寬心。”新醫改三年，多重措施齊發力，解決百姓看病難、看病貴的問題。其中關鍵，就是通過對相關機制的改革，來避免“大處方”和“以藥養醫”等不合理現象。

　　“我們這兒的藥都是基藥目錄裏邊的。國家定價，患者不擔心被坑，我們開藥的時候心裏也坦蕩，不怕被誤會。”他講，只要是目錄裏有的藥，都由政府統一招標採購，取消了流通環節的加價，直接按中標價銷售，最大程度上為百姓省錢。同時，基本藥物全部納入了基本醫療保障藥品報銷目錄，最多可為患者報銷90%的醫療費用。這樣一來，開藥這個過程被最大程度地透明化了。有時候會有病人抱怨目錄裏藥品不夠，但是幾乎沒人抱怨藥價無法負擔或者醫生故意開高價藥。

　　方莊社區衛生服務中心主任吳浩説，為了避免傳統醫院“以藥養醫”、醫生為拿回扣多開藥的弊病。新醫改施行了公立醫院“收支兩條線”制度。醫院所有收入都上交到財政部門，然後根據醫院開支需要，財政部門再撥下相應的款項。醫生的收入和開藥多少沒有關係，而與工作績效挂鉤。醫生從靠開藥吃飯轉變為靠服務病人吃飯。

　　“不過，作為醫生，還是希望收入水平能有一些提高，這樣才能吸引新人來基層工作。”他説，“新醫改之後，對於患者而言，減少了不必要的開支，讓大家看得起病，是一件大好事兒。對於醫生而言，按照績效算工資，剛開始的時候相比過去收入是有了提高，醫生們也很擁護。但是，現在隨著時間推移，也出現了很多新變化。物價在漲，患者增多，醫生的工資卻沒變化。比如我們醫院，今年門急診量比去年同期增加了55％，但是因為待遇低，招不到新人，我們工作量都很大。長遠來看，這也是一個需要解決的問題。”

　　本報記者 李紅梅整理 製圖：宋 嵩