隨著基本藥物制度在全國的覆蓋率不斷提高，各地實施的效果也逐漸清晰。在8月13日由健康報社、浙江省農村衛生研究中心主辦，中國外商投資企業協會藥品研製和開發行業委員會（RDPAC）協辦的華東地區實施國家基本藥物制度及合理用藥高峰論壇上，相關專家向藥政部門的官員和企業代表介紹了有關基本藥物制度實施情況的研究結果。在交流中，與會者普遍認為，基本藥物制度的實施效果基本令人滿意，但也存在一些問題需要繼續探索和完善。本版整理了此次會議的部分報告和觀點，以饗讀者。——本版編輯

　　國家基本藥物制度是醫藥衛生體制改革中一項重要內容，該項制度的實施在推進醫療保健制度的改革中將發揮巨大的作用，會深刻影響基層衛生服務體系和服務能力，也勢必影響到醫療衛生服務對象的綜合滿意度。

　　為了解浙江省基本藥物制度實施的現狀，日前浙江省農村衛生研究中心進行了《浙江省基本藥物制度的實施以及對基層醫療機構和病人流向的影響》的課題研究。研究對像是浙江省第一批實施基本藥物制度的30個縣(市、區)。

　　基層門急診人次數增長減緩

　　浙江省第一批實施基本藥物制度的30個縣（市、區），是從2010年2月25日開始的，這30個縣中，發達地區縣8個，中等發達縣14個，欠發達（包括海島）縣8個。在研究中發現，基層醫療衛生機構門急診人次數比實施基本藥物制度前每個月同比都有增長，但是到了今年3月以後，也就是基本藥物制度實施一年後，增長速度明顯減緩。另外，次均費用的下降比例也是類似的趨勢。去年3月份之後，次均門急診費用的下降比例是30%左右，次均住院費用降幅在20%左右，但是到今年3月後也不再下降。

　　實施基本藥物制度後，基層醫療衛生機構藥品總收入同比下降情況也是在20%~30%，基本藥物收入佔藥品總收入的70%~80%。2010年9月到2011年6月，浙江首批實施縣各類（發達地區、中等地區和欠發達地區）基本藥物使用的比例基本一致，國家基本藥物的使用比例是40%~50%，國家基本藥物和省增補基本藥物的使用量合計佔70%左右，其他為過渡期的50種非基本藥物。

　　來自浙江省衛生廳的數據顯示，同2009年相比，2010年全省醫院門急診服務人次數佔總人次數的比例從47%上升到48%，而在基本藥物實施第一年，基層醫療衛生機構門急診人次數大幅增長的情況下，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心佔總人次數比例合計卻從40%下降到39%；醫院住院人次數佔總人次數比例從86%增長到88%。雖然構成情況變化不大，但從總體上看，病人首診留在基層的目標尚難以實現。

　　八成醫患對基本藥物制度滿意

　　在對醫務人員和服務對象的調查中，調查服務對象604人、醫務人員295人。

　　在被調查的醫務人員的職稱方面，初級職稱佔60.1%，中級職稱佔32%。學歷方面，大學本科及以上學歷佔30.8%，大專學歷佔46.2%，高中或中專學歷佔16.1%。業務方面，46.7%是醫生，22.5%是醫技人員，20.4%是護士，構成較為合理。

　　醫務人員的問卷一共設置了8個問題。62.7%的被調查者認為基本藥物基本能夠滿足臨床用藥需求，80.5%的被調查者認為基層醫療機構已經對患者開展了基本藥物宣傳教育工作，有88.3%以上的人聽到過病人對基本藥物相關的抱怨，其中經常聽到的佔了近一半。80.6%的被調查者對基本藥物的療效基本滿意，有13.3%的人認為制度的實施明顯影響了醫生的用藥習慣，多數人認為略有影響，認為醫生向上轉診的病人數量明顯增加的佔28.4%，略有增加的佔46.9%左右。制度實施後，32%的被調查者認為他們的收入明顯減少，略有減少的佔36.4%。

　　總體來説，醫務人員對基本藥物制度是認可的，66.2%的被調查者認為基本藥物制度能給患者帶來真正的實惠，80%以上的人對基本藥物制度總體上是滿意的。

　　在對服務對象的調查中，被調查者的結構也能夠比較好地代表農村基層服務對象。86%的被調查者知道衛生院中基本藥物零差率銷售，32.9%的人認為基本藥物藥效不如非基本藥物，有20.6%的人認為基本藥物副作用大，37.8%的被調查者認為基本藥物就是廉價藥。對基藥的信任度，非常信任、信任和基本信任的合計佔86.2%，82.7%的人對基藥的效果滿意，57.4%的人認為基本藥物制度能帶來真正的實惠。但是有69%的被調查者遇到過在衛生院配不到藥的情況，這一比例較高，62.3%的人遇到過在衛生院配不到藥而去上級醫院就診的情況，49%的人有因為不信任衛生院藥物而直接去上級醫院就診。24.6%的被調查者認為目前的基本藥物種類不能滿足要求。

　　補償政策有待進一步明確

　　在我們的研究中，重點訪談了幾方面的問題。首先是基本藥物的目錄問題，主要表現為，一是專科藥物不足，有的鄉鎮衛生院是有特色專科的，但藥品準備不夠；二是兒科藥物不足，小兒高熱等疾病常因藥物缺乏而需要轉診；三是長期以來因抗生素濫用，耐藥性強而導致療效下降。

　　其次是病人流向的問題，部分地區基層醫療機構存在病人流失的現象，特別是手術患者。病人流失的原因主要是基層藥品種類不足，這也成了醫生向上轉診病人的理由，因為實施績效工資後，醫務人員的工作積極性也受到影響。由此導致的後果是居民就醫的方便程度下降，尤其是邊遠山區出現了“新看病難”問題。以前鄉鎮衛生院非常近，現在稍微嚴重的疾病就要轉到縣醫院。還有一個結果是看病的成本增加了，包括交通成本、時間成本，而縣醫院的次均費用要高於鄉鎮衛生院，出現“新看病貴”。長此以往，藥品減少後，衛生院接收到的病種也相應減少，特別是專科和手術病人少了很多，基層醫療衛生服務機構的服務能力會下降。

　　第三是合理用藥、合理診治問題。基本藥物零差率後，鄉鎮衛生院的檢查、化驗有增多的趨勢。由於中藥飲片不實行零差率銷售，不少基層醫療衛生機構增加了中藥飲片的使用。

　　第四是醫療機構的補償問題。基本藥物制度實施之前都是按照多勞多得的分配模式，職工的收入中70%是依靠業務量。而目前浙江省各縣（市、區）儘管已經有補償的政策，但不是很明晰，而且有一定的彈性，完全實施收支兩條線的很少，績效工資制度沒有完全實施；目前真正能夠按照業務量、業務水平來核定收入的部分大概只有30%左右，這樣骨幹職工的積極性受影響較大。

　　經過此次課題的研究，我們認為基本藥物制度尚有一些問題需要進一步探討和改進。

　　首先，應允許服務水平較高的基層醫療機構零差價銷售一定數量的非基本藥物，但同時要限定非基本藥物佔藥品總收入的比例上限，實施“費用雙控”，控制次均醫療費用和醫療總費用不上升，還要提高基本藥物醫保報銷的比例，引導老百姓逐漸改變用藥習慣。

　　其次是加強宣傳教育和業務培訓，引導合理用藥，科學合理地使用基本藥物。

　　第三是建立健全科學長效的多渠道補償機制。各地細化基層醫療機構的補償標準、補償額度、補償時限等具體的操作辦法，足額落實補償資金，發揮財政基本保障和兜底作用。補償的時候需要考慮機構間的績效差異，合理引導各基層醫療機構“多勞多得”、“優績優酬”。專項經費應單獨列支，如公共衛生、健康體檢、值班加班、突發事件處理、發展建設等專項經費不能同基本藥物補償費一起打包撥付。加大中央和省級財政的轉移支付力度。

　　第四是建立科學的績效考核機制，提高醫務人員的積極性。衛生院當初曾經走過市場化的路，不能因為市場失靈而單純走回頭路，當初市場化的路不能白走，要吸取其中有益的辦法完善績效考核。可探索基礎性績效工資和獎勵性績效工資的比例關係，獎勵性績效工資要向關鍵崗位、業務骨幹和作出突出貢獻的工作人員傾斜，合理拉開收入差距。重點完善縣（市、區）域內的機構績效考核與統籌、機構內的績效考核兩個層面的考核機制，同時增加院長（中心主任）的自主分配比例，可以嘗試用“簽約制”替代戶籍制，從而反映真正意義上的服務人口及其工作量。

　　觀點集納

　　要解決看病貴的問題，並兼顧政府的支付能力，不一定在基本藥物數量上嚴格限制，而應該滿足基層病人實際需要。基本藥物目錄之外的很多藥都應該進到目錄中去。

　　建立基本藥物制度是要“保基本”，為沒有基本保障的經濟欠發達地區提供最基本的醫療保障，而不是將已經有高保障的地區降下來。實施基本藥物制度後，一些地方的老百姓醫療需求受到抑制。另一方面，醫藥企業研製出來的藥品，人為地被政策限制了使用。以上這些問題值得我國在完善基本藥物制度時進一步考慮。

　　30多年來我國始終沒有停止過改革，建立基本藥物制度的設計非常好，但是要維護現有的公立醫療體系的運轉和公共財政的籌措，是一個系統工程。從全國範圍來説，公共財政是否能夠補償到位，能夠補償到什麼程度對基本藥物制度的推進是一個非常重要的支撐。

　　我們在調查中發現，嚴格實行基本藥物制度後，一些醫療機構的醫務人員收入下降了。如果公共財政仍然按照現在的補償政策的話，會影響到基層醫務人員工作的積極性，從而影響到整個基層醫療工作的開展。國家對這項制度的頂層設計還不夠。去年 3月23日奧巴馬政府推進美國醫改制度的設計獲得參眾兩院通過，總統簽署成為美國的法律制度，英國的國家衛生制度也已經立法，這對中國很有借鑒意義。

　　基本藥物是世界衛生組織向不發達國家和欠發達國家提出來的，在歐美發達國家沒有基本藥物的概念，台灣地區也沒有基本藥物的概念。從保證人的健康基本需要來講，只要這種藥對於其生命能夠起到挽救的作用，哪怕再貴也要用，不能因為某種藥便宜就把它作為基本藥物。

　　基本藥物制度要綜合推進，其中兩項任務，一個是基本藥物制度，一個是基層醫療衛生綜合改革，現在綜合改革比基本藥物制度內容任務更重。合理用藥是基本藥物制度的另外一個目標。一項對鄉鎮衛生院的調查顯示，有個衛生院2009年門診次均費用是28.8元，2010年門診次均費用是28.7元，下降了一角錢，合理用藥依然是重頭工作。目錄先小後大，就是為了讓基層醫務人員改變用藥習慣，促進合理用藥。