臺大醫院院長向民眾道歉

    臺大醫院候診大廳

    台灣醫學史上最大的災難艾滋器官移植事件發生已經一週了，台灣“衛生署”日前宣佈，對事故責任單位臺大和成大醫院各罰15萬新台幣，後續的醫療行政裁罰將視調查進度而定。日後一旦確定受贈者遭感染，還要追究相關人員的刑事責任，有可能處3年以上、10年以下有期徒刑。與此同時，臺大醫院創傷醫學部主任柯文哲宣佈辭職，以表示對此負責。

    作為“百年老院”的臺大醫院，其醫療安全怎會如此疏漏？自詡為“亞洲醫療中心”的台灣出現如此烏龍的醫療事故為大陸相關醫療機構提了醒。正如台灣移植醫學學會理事長李伯璋所説的：“我們痛苦的經驗是移植醫學界的負面教材”。

　　還原現場

　　醫師半身浸在血水中

    8月23日，台灣一位邱姓男子被送到新竹南門醫院，醫生判定其腦死亡。24日，其家屬同意捐贈器官。欲做心臟移植手術的成大醫院，接到臺大醫院的有器官捐贈的通知，於是，便派出6人醫療小組，24日傍晚前往新竹南門醫院摘取心臟，其中2名醫師負責手術。

    成大主刀醫師28日向記者還原了整個摘心過程：術前必須先灌注近3000cc的灌流液，以保持心臟不壞死。摘取心臟時，他高喊著要助手快吸噴涌出的大量血水，卻來不及，血液混合著灌流液，濺上緊靠在手術臺旁的醫師，主刀醫師下半身幾乎都浸在血水中，連內褲都被浸濕，血水順著手術衣滴在襪子上，他和另一名醫師的襪子都染紅了。

    心臟摘取後，必須在4至6小時內運回台南的手術臺上。“快，來不及了！”他沒時間沖洗，只能把污染的內褲脫掉，套上外褲與鞋子，搭當晚最後一班高鐵趕回台南，直到把心臟交給移植手術的醫生，他才注意到身上還有已乾涸的血水。

    當獲知捐贈者是艾滋患者，主刀醫師愣住了：“真的嗎？確定是AIDS(艾滋病)了嗎？”他非常清楚，自己的下半身浸在血水中，只要有一點破皮、傷口，就有感染的危險。

　　醫師現狀

　　名醫操刀

　　47醫護人員涉事故

    在這起艾滋器官移植事件中，臺大、成大醫院共有47位醫護人員捲入。事發後，臺大醫院氣氛低迷，成大醫院已有6位醫護人員開始接受預防性服藥，臺大也承諾，將以最高規格的處理方式，照顧接受艾滋患者器官移植的病患。

    據悉，臺大醫院移植團隊陣容堅強，此次的移植手術，肝臟移植是由醫療事務室主任胡瑞恒主刀，肺臟移植是由胸腔外科主治醫師徐紹勳主刀，腎臟移植是由一般外科主治醫師蔡孟昆主刀，移植團隊總成員達16人。成大醫院則是由心臟外科主任羅傳堯主刀，參與心臟移植手術和摘取心臟的醫護技術人員多達31人。這些主刀者都是台灣移植醫學界的名醫，原本執行此次移植手術的醫護人員，都非常高興手術成功，沒料到竟會演變出這一場艾滋風暴。

    成大醫院發言人蔡玉娟表示，預防性服藥的療程，大約需持續4個星期。

　　事件幕後

　　捐贈者母親不知兒子染艾滋

    “我們真的不知道，我們也非常震驚！”器官捐贈者A君的母親與家屬得知兒子是艾滋感染者時，淚水夾雜震驚，連問了好幾次“是真的嗎？”隨即自責地説：“我們知道兒子是同性戀，但不曉得他感染了艾滋，我們是想救人，怎麼反而變成害人？”

    A君的姐姐説，家人決定捐贈器官時心裏很掙扎，因為這是他們幫弟弟做的決定。家人僅知道他有憂鬱症病史，也照實在同意書上填寫，全家人好不容易將弟弟死亡的悲痛化為做善事的欣慰，如今卻要面對這個噩耗：“我們真的不知道要怎麼面對受捐的人”。

    捐器官的男子是家中老幺，本在台北開服飾店，5年前關了店面回到台灣新竹，因為患憂鬱症在家中休養。23日返家後不慎墜樓死亡。

　　最新進展

　　器官移植小組召集人辭職

    曾主持撰寫《臺大醫院器官捐贈小組標準作業程序》一書的臺大外科資深教授兼急重症加護病房主任和創傷醫學部主任柯文哲日前宣佈，辭去器官移植小組召集人職務，以對臺大醫院、成大醫院日前發生的器官移植事故負責。

    面對媒體採訪時，更是無奈，連聲嘆氣。

    柯文哲指出，島內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水平都不錯，但都各做各的，其中並無整合。這次臺大醫院將小錯變大錯，錯誤已經造成，希望島內相關醫院不要再各自為政。

    柯文哲分析，造成這次大錯，就像是一個螺絲釘松了，以至於全部螺絲釘都掉了下來。他認為，台灣器官捐贈系統各自為政的做法，應該要有所改革，不能再這樣下去。

    對於5名病患是否感染艾滋病毒，臺衛生部門表示，5名受害者個別的初步檢驗結果，有陰性，也有陽性，受害者服用抗排斥藥物，會影響到艾滋病毒檢驗結果，初檢結果並非最終結果，有待繼續追蹤。

　　醫院態度

　　擔心鉅額賠償

　　臺大下達封口令

    幾天來，臺大醫院上下籠罩在前所未有的“低氣壓”中，醫護人員士氣低落；因院方下達封口令，面對媒體追問，參與移植的醫護人員都噤聲。

    一名參與移植手術的臺大醫師透露，院方檢討發現，跨醫院捐贈器官為疏漏關鍵之一，因為無法通過計算機查閱他院病歷及檢驗報告，只要一人稍有疏失，其他移植團隊根本無從糾正，因而鑄下大錯。

    這名有十多年移植經驗的醫師指出，這名艾滋器官捐贈者是在新竹南門醫院，臺大醫院獲悉有人願意捐器官後，即派器官移植協調護理師前往接洽，並由專人把血液檢體送回臺大檢驗。但病人並非臺大病人，也沒有病歷，加上器官捐贈須與時間賽跑，往往靠電話聯絡，只要一方講reactive(陽性)，另一方卻聽成non-reative(陰性)，就會出錯。

    台灣移植醫學會理事長李伯璋表示，基於各醫院對於器官勸募醫院負責檢驗的“信任關係”，分配到器官的醫院都會相信對方提供的檢驗報告，也沒時間再重新檢驗，才造成不可挽回的錯誤。

    除了提出報告，院方管理人士透露，醫院也有“沙盤推演”，面對未來可能的民刑事或行政處罰，刑事部分依經驗，有機會爭取緩起訴；比較擔心的是民事訴訟，要賠償受害病患鉅額金錢，萬一醫護人員被感染也得賠償。

　　官方反應

　　台北地檢署開始偵辦

    據最新報道，台北地檢署已開始就艾滋器官移植一事展開偵辦。

    台北地檢署證實，已經派有醫療背景的檢察官進行研究後，認定全案涉犯台灣“人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例”第11條：施行器官、組織等移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗。此為公訴罪。

    台北地檢署發言人王文德表示，全案的關鍵是是否會致人感染，若致人感染就觸犯法律，失職醫護人員將面臨3至10年的有期徒刑。若無致人感染，則會有行政處罰。但由於病發前會有空窗期，所以現在應先分案偵辦。(北京晚報特約撰稿 穀雨)