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扭曲機制導致過度醫療 以藥補醫被稱"萬惡之源"

發佈時間:2011年04月21日 11:00 | 進入復興論壇 | 來源:人民日報

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  日前,廣東東莞一名患膽結石的女工住院28天去世,留下了一張45萬元的“天價賬單”。儘管這些費用主要發生在重症監護期間,但對於一個打工者來説,如此高額的醫藥費,顯然超出了其經濟承受能力。此事引發了社會對過度醫療的熱議。

  近年來,類似的“天價藥費”事件並不罕見,不僅在民營醫院屢屢發生,而且在公立醫院也頻頻上演,集中暴露出我國醫療體制的弊端。

  專家認為,公立醫院是我國醫院的主體,也是百姓看病就醫的主要場所。由於實行自負盈虧的經濟政策,很多公立醫院為了多創收,鼓勵醫生多開藥、濫檢查,從而使醫患之間形成嚴重的經濟利益對立。因此,過度醫療的根源在於公立醫院扭曲的補償機制。

  1. 由於掛號費和手術費低廉,而且多年不調整,醫生不能從勞動中獲得有尊嚴的合法收入,這就使得部分醫生鋌而走險,收取藥品回扣等不正當收入

  以藥補醫是我國公立醫院的一大弊端,被稱為“萬惡之源”。這一制度原本是為了彌補公立醫院的收入不足,政府允許醫院在藥品進價上加成15%—20%,但實際上卻演變成了過度醫療的“推手”。

  我國公立醫院的補償結構主要由四部分組成:藥品收入、檢查收入、勞務收入和財政補助。目前,在各級醫院的總收入中,財政補助只佔10%左右,而藥品和檢查收入佔了絕大部分。在這樣的體制下,醫院為了增加經濟效益,就必須多開藥、多檢查。

  北京協和醫院變態反應科主任尹佳説,目前,北京市醫生的掛號費都是執行1999年制定的標準,分別是5元、7元、9元、14元。而在北京協和醫院周圍,一碗牛肉麵是16元,一次證件快照是20元。由於掛號費和手術費低廉,而且多年不調整,醫生不能從勞動中獲得有尊嚴的合法收入,這就使得部分醫生鋌而走險,收取藥品回扣等不正當收入。

  尹佳告訴記者,一個大夫如果認認真真看初診,一上午15個患者就很飽和了,加上復診取藥的也不應該超過30人。如果病人太多,看病質量肯定上不去。發達國家一般是根據病情複雜程度來制定收費標準,醫生按照勞動量來收取診療費。而我國不分病情輕重,無論初診還是復診,診療收費都一樣,醫生看病越細收入越低。

  物的價值超過人的價值,是我國醫療收費的一個突出問題。據北京市衛生局2010年公佈的醫院成本核算數據顯示,超過50%的醫療項目存在不同程度的虧損。以朝陽醫院為例,針灸科、兒科等都是虧損較嚴重的科室,越是基本的、人力成本高的醫療項目,定價越低,虧損越嚴重。如骨科脊柱側彎矯形手術,因手術難度高、危險性大,稍有不慎便會導致患者癱瘓,所以每次至少需8名醫護人員合力完成,這樣一台耗時5個小時的手術收費是1700元。如果醫生不多用高值耗材,不多開藥,手術越多越虧本。

  此前,北京市曾對8家三級醫院進行調查,共核算醫療項目18257項,其中盈利的為43%,虧損的為57%。從總體收益看,8家醫院都呈現較嚴重的虧損狀態,盈利的醫療項目收益不能彌補虧損的醫療項目帶來的損失。其中,護理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損,手術費盈虧不一,有些手術盈利很高,但多數手術虧損。盈利的項目主要是化驗費、檢查費。在虧損項目中,有4919項是政策性虧損,即醫院無法通過加強管理提高效率而扭虧為盈,需要得到政府的補償,這部分項目佔到了總醫療項目的27%。

  為了扭轉這一現象,北京市衛生部門今年制定了新型財政補償政策。政府對公立醫院的補償分成三部分:經常性補償、鼓勵性補償和專項補償。其中,經常性補償包括對虧損且無保本點的項目進行補貼,對離退休人員全額保障;鼓勵性補償是對成本管理控制好的醫院進行獎勵;專項補償是對設備更新和重點學科予以支持。

  2.公立醫院幾乎都在給科室下達創收指標,按收支結余分配獎金。如果科室完不成創收任務,就會被扣罰獎金。在這樣的激勵機制下,醫生必然會靠誘導消費增加收入

  中國醫學科學院醫學信息研究所所長代濤認為,很多公立醫院背離了公益性質,過度追求經濟利益,原因就在於績效考核機制導向錯誤。目前,公立醫院幾乎都在給科室下達創收指標,按收支結余分配獎金。如果科室完不成創收任務,就會被扣罰獎金。在這樣的激勵機制下,醫生必然靠誘導消費增加收入。

  北京某著名三甲醫院一位醫生説,院長考核科主任的一個重要指標就是經濟效益。因此,很多科主任熱衷於引進新技術,增加服務項目,以獲取更大收益。例如,胸外科引進液氮冷凍機,用於術後病人的肋間神經冷凍,以達到暫時止痛目的,價格是每次2000多元,屬於自費項目。其實,這項技術完全沒有必要。對於外科醫生來説,只要改進一下縫合方法,如採用保留肋間神經關胸術,即可避免神經損傷和疼痛。這樣的縫合方法雖然有利於病人,但無法給科室創收,因此很難普及推廣。

  如今,很多醫院都熱衷於引進賺錢的項目,製造了很多“無效的需求”。例如,北京某醫院腫瘤科引進了一項“基因檢測技術”,醫生極力推薦術後病人把病理組織交給一家公司進行檢測,以便更準確地選擇化療藥物。事實上,這項技術還很不成熟,療效尚缺乏驗證。但是,科室為了增加收入,總是誘導患者自費檢測,每次是8000多元。

  北大人民醫院心臟中心主任胡大一説,心臟支架有兩種,一種是兩三千元的金屬裸支架,一種是上萬元的藥物支架。這兩種支架各有利弊,不同的病症應該選擇不同的支架。但我國幾乎全部使用藥物支架。這主要是因為便宜的支架利潤空間小,貴的支架利潤空間大。賣貴的支架,從醫院到科室到個人,都能得到更多的經濟利益。各種利益鏈的存在,最終傷害的是患者利益和公眾健康。

  3.醫院盲目追求“世界一流”,醫生盲目追求高新技術,是過度醫療産生的一大“溫床”。“技術至上”主義的盛行,導致醫學越來越昂貴

  醫院盲目追求“世界一流”,醫生盲目追求高新技術,是過度醫療産生的一大“溫床”。近年來,隨著CT、核磁共振、PET等高端檢查儀器的普及,廉價的X光、黑白B超等設備在大醫院幾乎絕跡。例如,一名懷疑骨折的患者,本來只需要花幾十元拍張X光片,如今卻不得不花幾百元拍CT片。雖然成像效果更清晰了,但在臨床診斷上並沒有更大的實際價值。

  類似的例子比比皆是。例如,CT冠狀動脈成像本來只適用於胸痛病人的檢查,但現在被普遍運用到高端體檢中。心臟植入式自動除顫器本來適應症是針對已發生過心臟驟停的病人,但現在已廣泛用於預防中,成為惡性心律失常的治療手段。研究顯示,該技術對九成心律失常者沒有效果。

  北京大學腫瘤醫院的一項統計資料表明,20年前,胃癌診斷通過纖維胃鏡、常規活檢病理診斷等只需440元,而現在基礎診斷需要2830元,如果使用核磁共振等診斷技術,所需的花費則上升至8000元—10000元。胃癌化療從20年前的每人次平均100元,已提高到現在的15050元。然而,費用的上升並沒有帶來胃癌5年生存率的提高。研究顯示,1975—1980年,三期至四期胃癌病人5年生存率是43.2%,1991年—2000年卻是41.1%。

  中國科學院院士韓啟德指出,醫學技術的發展,有可能帶來一系列的負面影響。一些醫生認為,有了新技術你不用,就代表你技術不行。這種“技術至上”主義的盛行,導致醫學越來越昂貴。

  韓啟德認為,技術的發展要以社會和個人經濟承受能力為衡量指標。價格低、效果好的適宜醫學技術,不應該在新的治療手段出現後被拋棄,一味追求新的、昂貴的技術,而丟掉了最簡單有效的手段,違背了醫學價值。

  北京大學中國經濟研究中心教授李玲説,在對外開放的條件下,許多高成本的醫療技術被引進我國,但其中不少是可以被更加便宜、更加經濟的技術替代的。技術密集型、資本密集型的路線,是當今發達國家面臨醫療成本壓力的重要原因。對於我國來説,必須堅持適宜技術、適宜藥品的道路。