扭曲機制催生過度醫療 以藥補醫被稱“萬惡之源”

　　日前，廣東東莞一名患膽結石的女工住院28天去世，留下了一張45萬元的“天價賬單”。儘管這些費用主要發生在重症監護期間，但對於一個打工者來説，如此高額的醫藥費，顯然超出了其經濟承受能力。此事引發了社會對過度醫療的熱議。

　　近年來，類似的“天價藥費”事件並不罕見，不僅在民營醫院屢屢發生，而且在公立醫院也頻頻上演，集中暴露出我國醫療體制的弊端。

　　專家認為，公立醫院是我國醫院的主體，也是百姓看病就醫的主要場所。由於實行自負盈虧的經濟政策，很多公立醫院為了多創收，鼓勵醫生多開藥、濫檢查，從而使醫患之間形成嚴重的經濟利益對立。因此，過度醫療的根源在於公立醫院扭曲的補償機制。

　　1. 由於掛號費和手術費低廉，而且多年不調整，醫生不能從勞動中獲得有尊嚴的合法收入，這就使得部分醫生鋌而走險，收取藥品回扣等不正當收入

　　以藥補醫是我國公立醫院的一大弊端，被稱為“萬惡之源”。這一制度原本是為了彌補公立醫院的收入不足，政府允許醫院在藥品進價上加成15%—20%，但實際上卻演變成了過度醫療的“推手”。

　　我國公立醫院的補償結構主要由四部分組成：藥品收入、檢查收入、勞務收入和財政補助。目前，在各級醫院的總收入中，財政補助只佔10%左右，而藥品和檢查收入佔了絕大部分。在這樣的體制下，醫院為了增加經濟效益，就必須多開藥、多檢查。

　　北京協和醫院變態反應科主任尹佳説，目前，北京市醫生的掛號費都是執行1999年制定的標準，分別是5元、7元、9元、14元。而在北京協和醫院周圍，一碗牛肉麵是16元，一次證件快照是20元。由於掛號費和手術費低廉，而且多年不調整，醫生不能從勞動中獲得有尊嚴的合法收入，這就使得部分醫生鋌而走險，收取藥品回扣等不正當收入。

　　尹佳告訴記者，一個大夫如果認認真真看初診，一上午15個患者就很飽和了，加上復診取藥的也不應該超過30人。如果病人太多，看病質量肯定上不去。發達國家一般是根據病情複雜程度來制定收費標準，醫生按照勞動量來收取診療費。而我國不分病情輕重，無論初診還是復診，診療收費都一樣，醫生看病越細收入越低。

　　物的價值超過人的價值，是我國醫療收費的一個突出問題。據北京市衛生局2010年公佈的醫院成本核算數據顯示，超過50%的醫療項目存在不同程度的虧損。以朝陽醫院為例，針灸科、兒科等都是虧損較嚴重的科室，越是基本的、人力成本高的醫療項目，定價越低，虧損越嚴重。如骨科脊柱側彎矯形手術，因手術難度高、危險性大，稍有不慎便會導致患者癱瘓，所以每次至少需8名醫護人員合力完成，這樣一台耗時5個小時的手術收費是1700元。如果醫生不多用高值耗材，不多開藥，手術越多越虧本。

　　此前，北京市曾對8家三級醫院進行調查，共核算醫療項目18257項，其中盈利的為43%，虧損的為57%。從總體收益看，8家醫院都呈現較嚴重的虧損狀態，盈利的醫療項目收益不能彌補虧損的醫療項目帶來的損失。其中，護理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損，手術費盈虧不一，有些手術盈利很高，但多數手術虧損。盈利的項目主要是化驗費、檢查費。在虧損項目中，有4919項是政策性虧損，即醫院無法通過加強管理提高效率而扭虧為盈，需要得到政府的補償，這部分項目佔到了總醫療項目的27%。

　　為了扭轉這一現象，北京市衛生部門今年制定了新型財政補償政策。政府對公立醫院的補償分成三部分：經常性補償、鼓勵性補償和專項補償。其中，經常性補償包括對虧損且無保本點的項目進行補貼，對離退休人員全額保障；鼓勵性補償是對成本管理控制好的醫院進行獎勵；專項補償是對設備更新和重點學科予以支持。

　　2.公立醫院幾乎都在給科室下達創收指標，按收支結余分配獎金。如果科室完不成創收任務，就會被扣罰獎金。在這樣的激勵機制下，醫生必然會靠誘導消費增加收入

　　中國醫學科學院醫學信息研究所所長代濤認為，很多公立醫院背離了公益性質，過度追求經濟利益，原因就在於績效考核機制導向錯誤。目前，公立醫院幾乎都在給科室下達創收指標，按收支結余分配獎金。如果科室完不成創收任務，就會被扣罰獎金。在這樣的激勵機制下，醫生必然靠誘導消費增加收入。

　　北京某著名三甲醫院一位醫生説，院長考核科主任的一個重要指標就是經濟效益。因此，很多科主任熱衷於引進新技術，增加服務項目，以獲取更大收益。例如，胸外科引進液氮冷凍機，用於術後病人的肋間神經冷凍，以達到暫時止痛目的，價格是每次2000多元，屬於自費項目。其實，這項技術完全沒有必要。對於外科醫生來説，只要改進一下縫合方法，如採用保留肋間神經關胸術，即可避免神經損傷和疼痛。這樣的縫合方法雖然有利於病人，但無法給科室創收，因此很難普及推廣。

　　如今，很多醫院都熱衷於引進賺錢的項目，製造了很多“無效的需求”。例如，北京某醫院腫瘤科引進了一項“基因檢測技術”，醫生極力推薦術後病人把病理組織交給一家公司進行檢測，以便更準確地選擇化療藥物。事實上，這項技術還很不成熟，療效尚缺乏驗證。但是，科室為了增加收入，總是誘導患者自費檢測，每次是8000多元。

　　北大人民醫院心臟中心主任胡大一説，心臟支架有兩種，一種是兩三千元的金屬裸支架，一種是上萬元的藥物支架。這兩種支架各有利弊，不同的病症應該選擇不同的支架。但我國幾乎全部使用藥物支架。這主要是因為便宜的支架利潤空間小，貴的支架利潤空間大。賣貴的支架，從醫院到科室到個人，都能得到更多的經濟利益。各種利益鏈的存在，最終傷害的是患者利益和公眾健康。

　　3.醫院盲目追求“世界一流”，醫生盲目追求高新技術，是過度醫療産生的一大“溫床”。“技術至上”主義的盛行，導致醫學越來越昂貴

　　醫院盲目追求“世界一流”，醫生盲目追求高新技術，是過度醫療産生的一大“溫床”。近年來，隨著CT、核磁共振、PET等高端檢查儀器的普及，廉價的X光、黑白B超等設備在大醫院幾乎絕跡。例如，一名懷疑骨折的患者，本來只需要花幾十元拍張X光片，如今卻不得不花幾百元拍CT片。雖然成像效果更清晰了，但在臨床診斷上並沒有更大的實際價值。

　　類似的例子比比皆是。例如，CT冠狀動脈成像本來只適用於胸痛病人的檢查，但現在被普遍運用到高端體檢中。心臟植入式自動除顫器本來適應症是針對已發生過心臟驟停的病人，但現在已廣泛用於預防中，成為惡性心律失常的治療手段。研究顯示，該技術對九成心律失常者沒有效果。

　　北京大學腫瘤醫院的一項統計資料表明，20年前，胃癌診斷通過纖維胃鏡、常規活檢病理診斷等只需440元，而現在基礎診斷需要2830元，如果使用核磁共振等診斷技術，所需的花費則上升至8000元—10000元。胃癌化療從20年前的每人次平均100元，已提高到現在的15050元。然而，費用的上升並沒有帶來胃癌5年生存率的提高。研究顯示，1975—1980年，三期至四期胃癌病人5年生存率是43.2%，1991年—2000年卻是41.1%。

　　中國科學院院士韓啟德指出，醫學技術的發展，有可能帶來一系列的負面影響。一些醫生認為，有了新技術你不用，就代表你技術不行。這種“技術至上”主義的盛行，導致醫學越來越昂貴。　　

　　韓啟德認為，技術的發展要以社會和個人經濟承受能力為衡量指標。價格低、效果好的適宜醫學技術，不應該在新的治療手段出現後被拋棄，一味追求新的、昂貴的技術，而丟掉了最簡單有效的手段，違背了醫學價值。

　　北京大學中國經濟研究中心教授李玲説，在對外開放的條件下，許多高成本的醫療技術被引進我國，但其中不少是可以被更加便宜、更加經濟的技術替代的。技術密集型、資本密集型的路線，是當今發達國家面臨醫療成本壓力的重要原因。對於我國來説，必須堅持適宜技術、適宜藥品的道路。